”Varför införs inte effektiva åtgärder för multisjuka äldre?”

I kölvattnet av alla dödsfall bland multisjuka gamla under covid-19-pandemin har fokus riktats mot kommunernas äldreomsorg. Hur är det möjligt att landets äldsta hade så dåligt skydd i sina boenden? Både ansvariga politiker och anställda i kommunerna kommer så snart pandemin lugnat sig att tvingas till en djupare diskussion om de multisjuka gamlas villkor i samhället. 

I Dagens Medicin 24 februari 2021 understryker flera specialistläkare i allmänmedicin som arbetar med multisjuka sköra gamla människor att sjukvården behöver stärkas i särskilda boenden. 

Samtidigt visar Socialstyrelsen i sin rapport Återinskrivningar av multisjuka sköra äldre, daterad 1 mars 2021, att orsakerna till de frekventa återinläggningarna på sjukhus av multisjuka äldre kan finnas både i primärvården och på sjukhusen. 

Sjukvården och framför allt akutsjukhusen måste därför starta en diskussion om varför multisjuka gamla vid akut sjukdom inte får tillgång till evidensbaserade åtgärder som kan förbättra möjligheterna att bo i eget hem och undvika att hamna på boende. Evidensbaserade interventioner har i åratal varit kända vid akut sjukdom hos multisjuka gamla utan att användas systematiskt i sjukvården.

De första studierna om nyttan av comprehensive geriatric assessment, CGA, kom för mer än 20 år sedan, se Ellis med flera i Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. Flera av de tidiga studierna utfördes i Skandinavien och har stort överförbarhetsvärde till Sverige. Vid CGA deltar geriatriker, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, farmaceut och ibland andra yrkesgrupper i en helhetsbedömning av patientens kvarvarande reserver i organsystemen samt inom motorisk, kognitiv, emotionell och allmän funktion.

Tvärprofessionell och teambaserad utredning och behandling vid akut försämring hos multisjuka gamla har visat ökad sannolikhet för att bo hemma i ett stort antal randomiserade kontrollerade studier. Trots denna evidens får endast ett fåtal multisjuka gamla möjligheten till CGA vid akut inläggning på sjukhus. 

Vid höftledsfraktur hos multisjuka gamla har det i en rad studier visats att pre- och postoperativ behandling och vård i samarbete mellan ortopedisk och geriatrisk expertis ger bättre funktion än enbart ortopedisk behandling, enligt Sanford med flera i The journal of nutrition, health and aging 2018. Detta handlar sannolikt om att patienterna i ortogeriatriska enheter genomgår bedömning och behandling liknande den som ges inom ramen för CGA. Gamla med höftledsfrakturer får trots det på många sjukhus i landet aldrig möjligheten till ortogeriatrisk vård.

Något av det mest dramatiska en människa kan uppleva är att tappa kontakten med verkligheten i samband med akut konfusion. Tvärprofessionell, teambaserad behandling med fokus på icke-farmakologiska åtgärder kan ge bättre resultat än farmakologisk behandling, visar Bo M med flera i American Journal of Geriatric Psychiatry 2009. Ändå är det i dag vanligt förekommande att äldre sköra människor med akut konfusion läggs in för farmakologisk behandling utan att icke-farmakologiska behandlingsmetoder så som till exempel skärmning används på ett systematiskt sätt. 

En viktig åtgärd för att reducera förekomsten av akut konfusion hos multisjuka äldre på sjukhus är att undvika överflyttning mellan vårdavdelningar, till exempel för att frigöra platser på specialistavdelningar när sjukhusen är fulla. 

Denna patientgrupp är sannolikt den som tål överföring mellan sjukhusavdelningar allra sämst. Överflyttning mellan sjukhusavdelningar medför uppenbar risk för akut konfusion och i tillägg ökad fallrisk och nedsatt funktionsnivå. Likväl är det i många fall de multisjuka gamla som anses som flyttbara och får ge upp sin plats och byta vårdavdelning vid platsbrist på sjukhus.

Det har tidigare visats för andra effektiva interventioner, ofta riktade mot patientgrupper med låg status, att det gått många år från evidensen förelåg tills åtgärden infördes rutinmässigt i sjukvården. Frågan är om den försening vi ser när det gäller införande av effektiva åtgärder för multisjuka gamla är orsakad av enbart administrativ tröghet i sjukvårdssystemet eller har sin grund i kultur och äldre människors status i samhället.

Skulle yngre människor finna sig i att avstå evidensbaserade och effektiva åtgärder som förbättrar livskvalitet och funktionsnivå? 

Vi hoppas att en genomgång av multisjuka gamlas villkor under covidpandemin också kan leda till ett ökat fokus på denna grupps behov i sjukvården!

Ali Vahedi, ST-läkare i geriatrik, specialistläkare i internmedicin, Region Värmland. Doktorand vid institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet

Brynjar Fure, överläkare, specialistläkare i geriatrik, neurologi och internmedicin, Region Värmland. Docent, klinisk lektor, institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet

2021-04-23
Till Apotekare: Inom flera regioner så pågår projekt med inneliggande läkemedelsgenomgångar med just farmaceuter (receptarier), bl.a. i Västra Götalandsregionen där det på vissa avdelningar blivit permanent. Där arbetar de självständigt och rapporterar vid oegentligheter, interaktioner och om läkemedel är olämpliga mm. De är väldigt uppskattade. Så det behöver inte vara fel bruk av yrkestitel i detta fallet.
Spec. Internmedicin

2021-04-22
Begreppet farmaceuter behöver preciseras.  Vid läkemedelgenomgångar deltar Apotekare och mig veterligen sällan receptarier = farmaceuter.
Apotekare

2021-04-20
Den undermåliga kunskapen inom geriatriska frågor är något som jag känner igen inom slutenvården och jag har sett att geriatriska patienter prioriteras ned när det kommer till beslutsfattning. Attraktiv och prestigefylld forskning och utveckling av verksamhet inom specialiteter som exempelvis kardiologi premieras för att det inom folkets, kollegors och politikens syn är mer gynnsamt. Detta leder till att fortbildning inom geriatrik nedprioriteras. Även om tanken är att en ST inom exempelvis Internmedicin räknas med att få tillgodo geriatrisk kompetens under tjänstgöringen så är denna kompetensen inte kvalitativ då den riktas till att på ex. akutmottagningar forsla bort geriatriska patienter och att på avd. att jäkta till utskrivning utan att göra en sammanhållen bedömning av funktionsstatus och annan samsjuklighet som kan inverka, och på all annan avdelning flytta dessa patienter för att bereda plats för ”sina” patienter. Jag håller med om att behovet finns till att man tänker om avseende den geriatriska vården och åldersdiskrimineringen som äger rum.
Spec. Internmedicin