Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Debatt

Vi måste agera kraftfullt så att patientskador av läkemedel undviks

Publicerad: 7 november 2007, 06:06

AnnSofie Fyhr och Anne Hiselius föreslår att regeringen bildar en organisation för patientsäkerhet efter brittisk och amerikansk modell.


Fel som berör medicinering toppar alla förteckningar över iatrogena skador i hela världen. Misstag i samband med ordination, expedition, administration samt kommunikation med patienten vid användning av tablett Metotrexat orsakar fort­farande allvarliga patientskador/dödsfall. Det unika med detta läkemedel är att det vid behandling av inflammatoriska sjukdomar (reumatism och psoriasis) vanligen doseras en gång i veckan, i en normaldos på 7,5–15 mg (tre–sex tabletter à 2,5 mg).

Detta läkemedel har förekommit i lex Maria-anmälningar minst 13 gånger under åren 1996–2006, alltså mer än en gång per år. Och vi vet att detta bara är toppen på isberget. I sju av ärendena är bedömningen att händelsen orsakat patienten livsfarlig skada, även dödsfall förekommer. En typisk risksituation är att patienten kommer in akut till sjukhus och blir inlagd på en vårdavdelning. Vid upprättande av läkemedelslistan anges doseringen av misstag till en gång per dag i stället för en gång per vecka. Detta händer både vid användning av pappers- och elektroniska ordinationssystem.

Även på apotek blir det fel när doseringen som anges korrekt på receptet felaktigt skrivs som en gång dagligen på etiketten. Slutligen beror en del händelser på att patienten missförstår doseringen eller uteblir från planerad provtagning.

Socialstyrelsen uppmärksammade detta riskläkemedel i Riskronden 1996 och 1997. Internationellt har patientsäkerhetsorganisationer i både USA och England upp­märk­sammat problemet och kommit med råd om vilka åtgärder som kan vidtas. I Sverige har försök gjorts att uppmärksamma problematiken, i Läkartidningen 2005. Det är uppenbart att detta inte räcker eftersom historien upprepar sig.

Social­styrelsen arbetar nu mycket aktivt med frågor som rör patientsäkerhet och publicerar intressanta fallstudier men verkar sakna ”tänder” (eller muskler?). Läkemedelsverket tycks ännu inte ha förstått att det är en viktig aktör när det gäller patient­säker­het och läkemedel.

När det gäller trafiksäkerhet visades det i våras att de svenska satsningarna på forskning har sparat hundratals liv varje år och att den samhällsekonomiska vinsten beräknades till flera miljarder per år. Om det händer en flyg- eller tågolycka så rycker haverikommissionen ut för att utreda vad som gått snett. När det gäller fel och misstag där ett läke­medel upprepade gånger orsakar eller riskerar att orsaka allvarlig patientskada behöver vi möjlighet att agera lika kraftfullt som de som arbetar med att förebygga andra skador i vårt samhälle.

I allt arbete med patientsäkerhet i vården betonas vikten av rapportering och åtgärder vid avvikelser. Detta tycks dock bara gälla lokalt. Nationellt finns det i dag ingen instans som tar emot och samordnar snabb återföring av allvarliga händelser tillbaka ut till alla oss som arbetar i sjukvården och på apotek. Denna instans skulle kunna föreslå kloka och beprövade åtgärder för att förhindra att händelsen upprepas igen någon annanstans.

Dessutom behövs forskning kring hur vi ska kunna förhindra återupprepning av fel och misstag som rör medicinering.

Så vem kan göra något? Vi föreslår att regeringen tillsätter resurser och bildar en patientsäkerhetsorganisation likt ISMP (Institute for Safe Medication Practice) i USA eller NPSA (National Patient Safety Agency) i England. Liknande förslag finns beskrivet i en rekommendation från Council of Europe.

Vi farmaceuter, sjuksköterskor och läkare, behöver agera för att något ska hända. Dessutom bör Sveriges Kommuner och Landsting samt läkemedelsindustrin vara starka förespråkare för en sådan organisation.

Metotrexat är tyvärr inte det enda läkemedel som orsakar patientskada varje år. Andra riskläkemedel är bland annat koncentrerade elektro­lyt­lösningar, där framför allt kalium både kan och har orsakat dödsfall. Även hydromorfon, som kan och har förväxlats med morfin, är potentiellt livshotande.

Det händer för lite, trots att vi har kunskap om vad som behöver göras och hur!

AnnSofie Fyhr, Anne Hiselius

AnnSofie Fyhr
är apotekare vid sjukhusapoteket i Lund.
Anne Hiselius
är apotekare inom Landstinget i Jönköpings län.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev

Se fler branschtitlar från Bonnier News