Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

onsdag21.04.2021

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Gästkrönika

Akupunktur i två sekunder minskade spädbarnskolik med två minuter

Publicerad: 27 april 2010, 06:41

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Jag har tidigare kritiserat en svensk studie av akupunktur mot kolik, och även de behandlingar med akupunktur och märkliga dietråd som barnmorskan Marianne Reinthal ger på sin privata mottagning i Stenungsund. Socialstyrelsen kommer senare i år med sitt utlåtande om detta är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I Skåne finns en annan sjuksköterska som har en egen praktik där hon behandlar kolik med nålar. Kajsa Landgrens verksamhet beskrevs nyligen i Svenska Dagbladet, och hon avlade förra året sin licentiatexamen innehållande en blindad randomiserad studie av akupunktur mot spädbarnskolik. Studien är inte publicerad i någon tidskrift ännu, men jag beställde hela licentiatavhandlingen och kommenterar här studien i den versionen. (Den version som sänts in för peer-review kan möjligen ha något korrigerade siffror).

Denna studie från Helsingborg är både större och betydligt bättre än Reinthals studie. De skrikande spädbarnen randomiserades till behandling eller kontrollgrupp. Den behandling som gavs var två sekunders stick i tumvecket, två millimeter djupt på den fjärde akupunkturpunkten längs tjocktarmens meridian. Två stick gavs per vecka i tre veckor.

Både föräldrar och författaren som interagerade med föräldrarna var ganska väl blindade. Symtomet skrikighet/missnöjdhet mättes över dygnet genom att föräldrarna förde dagbok. Det som registrerades var colicky crying, crying, fussing och summan av dessa tre mått. (Av mig översatt till kolikskrik, gråt, gnällighet och total skriktid). Så långt är allt väl.

Endpoints var skillnad mellan grupperna avseende kolikskrik och i total skriktid efter tre veckors behandling, och p-värdena nådde med en hårsmån statistisk signifikans (p=0,045 och p=0,048). Men det finns flera skäl att inte direkt svälja författarens konklusion att ”acupuncture makes a difference that is both statistically significant and clinically relevant”.

Blindning är ett helt nödvändigt moment i behandlingsstudier, om man vill rensa bort förväntanseffekter och undersöka terapins specifika effekt. Om föräldrarna anar att deras barn tillhör kontrollgruppen kommer detta att påverka deras uppskattning av skriktid. I denna studie uppfattar jag blindningen som halvbra.

Författaren träffade och kommunicerade med föräldrarna och bar sedan iväg barnet till behandlaren. Behandlaren lämnades ensam med barnet i fem minuter och det var bara denne akupunktör som visste om barnet lottats till stick eller ej. Därefter hämtade författaren åter barnet medan behandlaren höll ett ”poker face”.

Men detta är ändå inte helt blindat, då man kan tänka sig att icke-verbala omedvetna signaler ändå kan ha gett författaren en känsla av vilka barn som fått aktiv behandling, och att det påverkat vilka signaler som föräldrarna in sin tur uppfattat. Dessutom kan författare och behandlare oavsiktligt ha råkat kommunicera om patienterna vid andra tillfällen än när barnet gick från famn till famn. De träffades ändå varje vecka under två års tid.

Ändå är detta med blindningen min mindre invändning. Den stora invändningen är att de två grupperna inte var jämförbara från början. Genom slumpens spel innehöll placebogruppen klart skrikigare barn vid studiens start, vare sig man ser på medelvärde eller median. Den största skillnaden var i medianen av minuter kolikskrik för där var kontrollgruppens värde hela 51 % högre (37 respektive 56 minuter). Det tycker inte jag man kan vifta bort som betydelselöst även om det lilla antalet patienter gör att skillnaden vid baseline inte är statistiskt signifikant (vilket var författarens och handledarnas motargument när jag påpekade detta).

Detta problem med olika utgångspunkt för grupperna blir än större när man dessutom valt att inte analysera utfallet som minskning i procent från baseline, som vore det naturliga. Istället jämför man grupperna rätt av och finner att total skriktid (men inte otröstligt kolikskrik) efter en och två veckor skiljer sig signifikant mellan kontrollgrupp och de med aktiv behandling.

Vid baseline är skillnaden i total skriktid i medeltal 15 % (270 respektive 310 minuter). Efter en vecka har totala skriktiden i de två grupperna minskat med 25 % respektive 15 %, efter två veckor med 41 % respektive 27 %. (Orkar ni hänga med? Jag önskar att jag hade kunnat rita grafer i bloggen.)

Vid studiens slut har medelvärdet i behandlingsgruppen minskat med 44 % (från 270 till 152) och i placebogruppen minskade medel med 37 % (från 310 till 194 minuter). Räknar vi i minuter minskade nålarna efter tre veckor total skriktid med i medeltal 118 minuter, bara 2 minuter mer än placebo som minskade med 116 minuter. (Efter en och två veckor gör nålarna lite större skillnad, 20 och 27 minuters större minskning.)

Efter tre veckors behandling var det fler barn i akupunkturgruppen som minskat den totala skriktiden så mycket att de inte längre uppfyllde den vanliga kolikdiagnosen (mer än tre timmars skrikande per dag). Även i kontrollgruppen minskade förstås skrikandet, men eftersom de startade på en genomsnittligt högre nivå är det inte oväntat färre kontrollbarn som under studietiden kryper under 3-timmarsgränsen.

En ytterligare invändning är att studien är analyserad per protocol och inte enligt ITT (intention to treat). 46 barn lottades till akupunktur, men tre uteslöts för att de började med dicykloverinklorid. Man kan tänka sig att föräldrarna inte hade gett dicykloverinklorid om de tyckte nålarna hjälpte bra. Om de som hoppade av var barn med svår kolik kan det förklara varför de kvarvarande barnen gav så dåligt balanserade grupper vid baseline.

44 barn lottades till placebo; ett hoppade av, och tre ströks efter lottningen då man upptäckt att de skrek för lite för att inkluderas. Det verkar statistiskt tveksamt att först randomisera och sedan gå in och plocka bort de tre lugnaste barnen ut kontrollgruppen. Två kontrollbarn uteslöts senare; ett barn hade fått dicykloverinklorid och ett annat hade sökt akupunktur hos annan terapeut utanför studien. Jag tror inte det är korrekt att utesluta barn som randomiserats men sedan hoppat av. Borde inte deras värden ha inkluderats i analysen med last observation carried forward?

Jag vet inte om betygsnämnden hade uppe dessa aspekter till diskussion (en av läkarna i betygsnämnden har tidigare undervisat Landgren i akupunktur och handlett henne i en studie av öronakupunktur mot missbruk). Kajsa Landgren och hennes handledare har svarat mig att de anser att deras sätt att analysera data är korrekt, även om de inte har förklarat varför de inte valde den mera självklara jämförelsen av procent förbättring från baseline. Kliniskt relevant verkar det i varje fall inte vara när barnen i aku-gruppen efter tre veckor skriker mellan 36 och 476 minuter (median 149) och kontrollgruppen mellan 51 och 421 minuter (median 169).

Ett kliniskt relevant påpekande i studien är däremot hur pass få barn som uppfyllde diagnoskriteriet för spädbarnskolik (minst tre timmars dagligt skrik minst tre dagar per vecka). Av 210 familjer som ville vara med i studien var det bara 87 vars barn skrek tillräckligt. Att föra dagbok över symtomen är ett bra sätt att få perspektiv och en upplevelse av kontroll vid många sorters besvär, och vi använder ofta symtomregistering vid huvudvärk, magont och andra krämpor.

MATS REIMER

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev