Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Gästkrönika

Blodiglar alternativmedicin i dagens svenska kirurgi

Publicerad: 24 augusti 2010, 06:19

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Blodiglar - alternativmedicin i dagens svenska kirurgi

Tänk dig att du råkat ut för en olycka och sågat av dig ett finger. Handkirurgen har efter mikrokirurgi lyckats sätta tillbaka fingern, men cirkulationen i fingern är påverkad, det venösa avflödet verkar dåligt för fingern är svullen och lilafärgad (avslitna fingervener är tydligen mycket svåra att anastomosera). Kirurgen menar att det man kan göra för att rädda fingern är att minska den venösa stasen genom att applicera blodiglar på fingern. Borde du tacka ja till denna behandling?

En bekant som är handkirurg menar att det inte är någon tvekan om att igelbehandling fungerar; så fort igeln är på plats förbättras fingertoppens färg direkt. Denna behandling med urgamla anor återupptogs av plastikkirurger på 1960-talet, och i Sverige i vart fall sedan 1980-talet. Men har dagens behandling en vetenskaplig evidens som är bättre än den var för igelbehandling under dess glansdagar kring 1830?

En pinfärsk review i Journal of Hand Surgery tar upp indikationer och komplikationer, men listar inte en enda kontrollerad studie, vare sig på patienter eller i djurmodeller. Det som finns publicerat är kirurgers erfarenhet och fallserier, men ingen har systematiskt jämfört med exspektans, eller undersökt om en rutin för att applicera iglar är bättre än en annan.

Det engelska ordet för igel, leech, lär komma från det gammalengelska ordet læce = läkare. I den antika medicinen (som varade in på 1900-talet) användes förstås iglar som ett sätt att åderlåta patienten vid alla möjliga diagnoser, och det finns i Sverige fortfarande alternativmedicinare som använder iglar mot tennisarmbåge. En del filmstjärnor lär använda iglar som en del av detox-behandling!

Man kan nästan hävda att användningen mot smärtande tennisarmbåge har mer publicerad evidens än plastik- och handkirurgernas bruk har. En grupp i Hessen har nämligen gjort de enda RCT om iglar som går att finna i PubMed. Dessa tyskar har använt iglar mot artrossmärtor i knä respektive tummens grundled. Smärta är dock ett av de symtom som är mest påverkbart av placebo, och iglar har för den (som önskar behandlingen) mer förväntanseffekt än om man besviken lottas till icke-behandling i kontrollgruppen.

Varför bråka om detta? Hjälper det så hjälper det, kan man tycka. Men detta är inte en behandling utan risk för biverkningar. Iglar suger blod, och Hb kommer att sjunka om man applicerar tillräckligt många iglar. Iglarnas proteiner kan hos enstaka patienter ge upphov till allergiska reaktioner, det lär till och med ha beskrivits anafylaxi. Iglarna måste efter bruk behandlas som riskavfall då de skulle kunna överföra blodsmitta, och får därför inte återanvändas till fler patienter.

Men den största risken finns i blodigelns tarm där en symbiotisk gramnegativ stavbakterie bor, och utan Aeromonas kan igeln inte leva. Sårinfektioner orsakade av Aeromonas är inte sällsynt efter igelbehandling, så de flesta författare rekommenderar att alla patienter som behandlas med iglar skall få antibiotika profylaktiskt. Men om igeln får suga i sig blod med ciprofloxacin kanske det kan bidra till att det blir fler resistenta aeromonas.

Blodiglar nämndes i ett lex Maria-fall på Akademiska sjukhuset förra året, och inblandad personal ansågs ha bristfällig utbildning och rutin i att hantera blodiglar. Av pressmeddelandet framgår inte om problemet var otillräcklig igelbehandling eller någon komplikation. Sjukhuset har nu ett utförligt PM om igelbehandling där handhavande och rutiner gås igenom. Vitsen med behandlingen är att få bort venblod så att arteriellt blod kan komma in i vävnaden, och när iglarna släpper efter att ha ätit sina få millilitrar lägger man på kompresser med heparin för att den venösa blödningen skall fortsätta.

När det gäller läkemedel är det Läkemedelsverket som beslutar om registrering, vad som är godkända indikationer och vad som i övrigt skall stå i FASS-texten. Men vem har tillsynsansvar över blodiglar? Räknas de som medicinskteknisk utrustning så borde de sortera under Läkemedelsverket. (Samma fråga kan ställas om fluglarver som introduceras i nekrotiska sår för att äta upp död vävnad.)

FDA i USA godkände 2004 blodigeln Hirudo medicinalis som en preamendment unclassified device efter ansökan från det franska bolaget Ricarimpex (som sålt iglar i 165 år!). Om jag fattar rätt så var beslutet mer eller mindre en formalitet eftersom iglar redan användes medicinskt utan reglering innan FDA-regler trädde i kraft 1976.

I Sverige är förmodligen blodiglar än mindre reglerat; åtminstone en av de svenska klinikerna lär köpa iglar av en lokal lantbrukare och inte av något större bolag (i USA finns det flera bolag som tillhandahåller iglar). Jag skrev till enheten för medicinteknik på Läkemedelsverket och frågade om de kände sig ansvariga för tillsynen över de företag som säljer blodiglar till vården. De svarade lakoniskt att det inte finns någon specifik lagstiftning som reglerar iglar (eller fluglarver), men att Socialstyrelsen möjligen hade mer upplysningar.

När jag kikat på EU-reglerna verkar det som om iglar borde klassificeras som medicinal product (och inte medical device) eftersom iglarnas verkan inte bara är mekanisk utan i högsta grad farmakologisk genom ämnen som ger antikoagulans och vasodilatation.

Jag fann inget om medicinsk användning av iglar på EU:s webbplats, däremot fann jag att blodigeln är upptagen som hotad art på CITES-listan, och kräver exporttillstånd. År 2007 beslagtog ungerska myndigheter 8 849 levande blodiglar som inte hade sina papper i ordning, men vad som sedan hände med dessa iglar framgick inte. EU importerar årligen flera ton blodiglar från Ryssland, Turkiet och Serbien.

Ricarimpex berättar på sin hemsida att de är ISO-certifierade, men jag tror inte det innebär att fransmännen har koll på sina iglars tarmfloras artsammansättning och eventuella antibiotikaresistens. Flera igelbolag har inte ens klart för sig vilken art av Hirudo de tillhandhåller. Det visade det sig när forskare gjorde DNA-typning av olika iglar avsedda för medicinskt bruk.

Jag är inte kritisk till att kirurgerna använder iglar när de upplever en så uppenbar effekt, men jag är undrande till att detta fortgår år efter år utan att någon försöker dokumentera och mäta effekten genom kontrollerade studier. Om det anses oetiskt att undanhålla igelbehandling från patienter vore det i alla fall möjligt att skapa djurmodeller av venös stas i reimplanterade vävnader. Uppenbarligen finns det risk för biverkningar, och jag förstår inte hur man kan väga infektionsrisken mot nyttan utan att göra randomiserade studier.

Det finns många medicinska åtgärder som införts därför att läkare ansett det självklart måste vara bra, och åratal efteråt har man till slut gjort studier som visat att åtgärden var meningslös eller till och med skadlig. Några exempel som flyter upp i mitt minne är långvarigt sängliggande efter infarkter, infektioner och operationer, ligering av mammarartären mot angina, ledspolning vid knäartros, antiarytmika mot extraslag, albumin till IVA-patienter, ventilering av nyfödda med ren syrgas i stället för luft, tidig avnavling så fort barnet är fött…

MATS REIMER

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev