Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Fredag30.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Gästkrönika

”Farlig överbehandling av subklinisk hypotyreos”

Publicerad: 28 Augusti 2018, 06:00

Det här är en opinionstext

Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.


I våras publicerade Socialstyrelsen en redovisning av hur förskrivningen av olika sköldkörtelhormoner ökat under de senaste tio åren. Rapporten har titeln Kvinnor med sköldkörtelproblematik. Att de medvetet valt att utelämna ordet hypotyreos i titeln skulle kunna tolkas som en skepsis hos Socialstyrelsen: har verkligen alla dessa kvinnor riktig hypotyreos, en symtomgivande brist på hormon som det är meningsfullt att behandla?

En allt större andel av Sveriges kvinnor behandlas med sköldkörtelhormon, och orsaken är sannolikt ökande behandling av subklinisk hypotyreos, patienter som har ett måttligt förhöjt TSH men normal nivå sköldkörtelhormon; fritt-T4 ligger normalt. De flesta endokrinologer ser på sådana labvärden endast som en riskfaktor för framtida hormonbrist, och skulle föredra att följa värdena över tid, utan att sätta in behandling. De flesta med subklinisk hypotyreos kommer inte utveckla hypotyreos. Det är i huvudsak allmänläkare som startar upp behandling med sköldkörtelhormon.

Man kan se scenen framför sig: nedstämd kvinna söker sin vårdcentral, distriktsläkaren vet att depression är ett av symtomen på hypotyreos och kollar därför prover. Testerna visar ingen brist på T4, endast TSH något över normalvärdet. Läkaren och patienten hoppas ändå att de funnit ett behandlingsbar orsak och Levaxin ordineras, TSH blir snabbt normalt, men symtomen ändras föga. Patienten erbjuds därefter behandling mot depression, men får ändå fortsätta med Levaxin, hon kan ju annars utveckla riktig hypotyreos senare i livet.

Det som underbygger detta scenario är Socialstyrelsens konstaterande att kvinnor som förskrivs Levaxin oftare än andra kvinnor samtidigt behandlas med SSRI. Var fjärde medelålders kvinna som tar T4 får även antidepressiva; bland de som inte får T4 är det 15 procent som får sådan behandling. Eftersom trötthet, nedstämdhet eller diffusa kroppsliga symtom är en vanlig orsak till besök i öppenvården kommer prov på TSH ofta kontrolleras, och därmed hittas en icke symtomgivande subklinisk hypotyreos. Mycket talar för att om vi hade tagit sköldkörtelprov på alla kvinnor hade vi funnit ungefär samma andel subklinisk hypotyreos bland kvinnor som mår bra. Vill vi få fler att känna sig sjuka kan vi screena de friska.

Nästan 400 000 svenska kvinnor äter nu sköldkörtelhormon. Det blir 7,5 procent av hela gruppen, men det är vanligare att äldre kvinnor behandlas. Den åldersgrupp där ökningen är störst är 20–40 år. Här har andelen som får behandling nästan fördubblats från knappt 1,2 till 2,2 procent. Liknande ökningar ses i andra länder även om färre kvinnor behandlas i Norge (6,5 procent) och Danmark (4,3 procent). I USA är T4 det näst mest förskrivna läkemedlet, enbart slaget av opiat/paracetamol-kombinationer som Vicodin.

Ett annat indicium på att den ökande förskrivningen delvis är överbehandling är att de regionala skillnaderna är stora. Länet med högsta andelen förskrivning, Gävleborg, hade mer än 50 procent högre förskrivning än Gotland med lägst förskrivning av T4: 8,5 procent av alla kvinnor respektive 5,6 procent. I Uppsala har förskrivningen ökat med över 60 procent de senaste tio åren.

Än snabbare ökar förskrivningen av liotyronin, T3, och licenspreparat med torkad grissköldkörtel (som innehåller en hel del T3). Ungefär 11 000 personer får dessa mer potenta och svårstyrda preparat, en ökning med mer än 8 gånger sedan 2006. Det är dock ett litet antal läkare som står för mycket av denna mer riskabla behandling. Under 2017 inkom 1 200 licensansökningar för grissköldkörtel. Nästan hälften av dessa ansökningar gjordes av ett tiotal läkare. Utöver det reser en del patienter till privatläkare i Finland eller Norge, eller köper på nätet utan recept.

Man kan tänka sig att en hel del patienter med subklinisk hypotyreos inte känner sig bättre efter insatt T4, och istället för att inse att symtomen inte berodde på hormonbrist trappas ibland behandlingen upp istället. Man går över till T3, och hjälper inte det vill patienten ha grissköldkörtel, ofta påhejad av grupper på internet som lägger ut färdiga förslag till hur läkaren skall skriva sin licensmotivering. Riskerna med överbehandling är bland annat osteoporos och arytmier.

Rapporten avslutas med dessa meningar: ”Mot bakgrund av den stora ökningen av antalet patienter, de stora variationerna i förskrivning mellan olika län och den diskussion som pågår kring kriterier för diagnos och val av behandling, är en slutsats att ett kunskapsstöd på området skulle vara värdefullt. Socialstyrelsen har därför för avsikt att föra en dialog med det nationella programområdet för endokrina sjukdomar, Sköldkörtelförbundet och andra intressenter inom området om denna fråga.”

Den dialogen lär bli krävande. Tyvärr är Sköldkörtelförbundet, som organiserar cirka 1 procent av patientgruppen, en patientförening på kollisionskurs med landets endokrinologer. Förbundets mål är att fler skall få diagnos (gärna via screening), fler skall få behandling och gärna mer än bara T4. I sitt intressepolitiska program hävdar man att ”Läkare kan inte förlita sig till blodprover för att ställa diagnos och ställa in behandlingen, då blodprover enbart visar hur mycket av dessa hormoner som cirkulerar i blodet och inte ger ett mått på hur det står till med ämnesomsättningen på cellnivå”. Man vill istället att patienten skall få ”prova olika sköldkörtelmediciner och doseringar, med syftet att uppnå maximal hälsa”, och man vill avskaffa licenskravet på torkad grissköldkörtel. Det sista kravet är dock ingen fråga för myndigheterna, det var tillverkarna själva som avregistrerade de gammaldags preparaten.

PS
Även bland män har det skett en klar ökning av behandling med sköldkörtelhormon, procentuellt har till och med förskrivning till män ökat mer. 2017 var 18 procent av de behandlade patienterna män.

PPS
Texten är faktagranskad av endokrinologer på universitetssjukhus.

MATS REIMER

Det här är en opinionstext

Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev