Manipulationsbehandling och diskbråck

Ländryggsmärta (lumbago) är mycket vanligt, upp mot 80 procent av en normalbefolkning drabbas någon gång i livet. Den absoluta majoriteten av dessa ryggbesvär är övergående inom 2-12 veckor, och säker orsak går oftast inte att fastställa. Ett par procent av oss kommer dock att drabbas av ett symtomgivande diskbråck i nedre delen av ryggen - symtomgivande avser i det här fallet bensmärta. Många patienter uppvisar olika grader av diskbuktningar och bråck vid MRT-undersökningar men utöver nervrotspåverkan är det väldigt svårt att veta vilken eller vilka strukturer som är symtomgivande vid ryggsmärta. Även hos de flesta diskbråckspatienter, cirka 90 procent, kommer symtomen att helt läka ut inom 6-12 veckor.

Initiala behandlingsmål vid diskbråck är en så snabb smärtlindring och förbättrad funktion av rygg och ben som möjligt. Detta inkluderar vanligtvis information, smärtstillande läkemedel, fysioterapi, råd kring ergonomi, samt tillägg av TENS, lätt traktionsbehandling om detta ger tillfredställande lindring. Hos en liten del krävs kirurgiska åtgärder.

Men hur är det med manipulation? Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:16) om legitimerade kiropraktorers (och naprapaters) verksamhet upphörde att gälla 2005 och därmed också dess kontraindikationer för manipulationsbehandling, där diskbråck ingick. Upphävandet medförde givetvis ingen förändring gällande berörda vårdgivares skyldigheter.

”Det förhållandet att författningarna upphävts innebär dock ingen förändring vad gäller de kvalitets- och säkerhetskrav som vårdgivare, verksamhetschefer och yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område är skyldiga uppfylla enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. Det innebär bl.a. att varje patient skall ges en sakkunnig och omsorgsfull vård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, dvs. enligt den evidensbaserade praxis som gäller för respektive område, och i övrigt uppfylla kraven på en god vård.”

Vad jag har kunnat finna så finns inte manipulation med i någon aktuell behandlingsrekommendation i Sverige varken när det gäller symtomgivande diskbråck eller misstänkt diskbråck över huvudtaget. Men söker man på kiropraktor, kiropraktik, manipulationsbehandling, diskbråck så finner man många kliniker som anger att manipulation är en säker och effektiv metod vid diskbråck och att det finns forskning som stödjer detta. Återkommer till dessa påståenden och den forskning som klinikerna hänvisar till vid ett senare tillfälle.

Tänkte först adressera en studie, Characteristics of lumbar disc herniation with exacerbation of presentation due to spinal manipulative therapy, som istället för eventuell effekt fokuserat på att identifiera högriskpatienter med diskbråck som riskerar att försämras av manipulationsbehandling. Mina fetningar nedan.

”The purpose of this study was to analyze the risk factors that cause deterioration of clinical symptoms so as to help chiropractors better avoid malpractice when treating patients with low back pain.”

”There is controversy regarding the effects of SMT on LDH. Evidence showed that SMT has a beneficial effect on pain, straight-leg raising, range of motion, size of disk herniation, neurological symptoms,whereas other data showed that SMT is responsible for causing LDH and cauda equine syndrome. Although less frequent, deterioration of the LDH presentation that occurs after SMT is of the utmost importance because it represents potentially avoidable lesions.”

”The manipulative techniques used vary from one chiropractor to another. Standardization of SMT regarding LDH is difficult. There is evidence that SMT as a therapeutic procedure seems to be risky. … All chiropractors who deal with spinal diseases should be aware of the possibility of aggravated symptoms of LDH after SMT, and the most important issue is the identification of high-risk patients. Although symptoms and signs of LDH may be variable, they can usually provide vital clues to chiropractors. On the basis of the clinical features of LDH and our experience in managing the lesion, we found that most patients, presented with LDH exacerbation following SMT, had the following characteristics: older than 50-year old; repeated episodes of lower back pain with alternating sciatica; long-standing lower back pain and sciatica over a period of 5 years; MRI-documented severe disc herniation; and bilateral symptoms and signs. Therefore, SMT should not be recommended to patients with 1 or more of these conditions.”

[LDH = lumbar disc herniation, SMT = spinal manipulative therapy]

Studien är liten (n=10) och likt det mesta så behöver området studeras ytterligare, men med tanke på att de icke-farmakologiska behandlingarna är lika bra/lika dåliga vid misstänkt diskbråck samt hur svårt det är att kliniskt bedöma ryggbesvär, (handlar snarare om att utesluta bakomliggande sjukdom eller allvarligare skada och att ringa in möjliga involverade strukturer samt en helhetsbedömning gällande riskfaktorer), så är det är största vikt att i vilket fall inte skada patienten med behandlingsvalen.

Och som med alla behandlingar så är det vettigt med en tanke bakom, vad är det som ska åstadkommas och hur är detta tänkt att ske? Risk kontra nytta ska beaktas och huruvida det finns en rimlig verkningsmekanism, inkluderat placebo. Så vitt jag vet finns ingen vetenskapligt fastställd specifik effekt när det gäller manipulationsbehandling, (yrkesförbunden ger generella förklaringsmodeller här och här). Därmed inte sagt att manuella metoder är verkningslösa, inte alls, men det finns gott om utrymme för ödmjukhet när det gäller både effekter och bieffekter. Ska också klargöra att ledkavitationen (”knaket”) som kan åtfölja vissa manipulationstekniker inte är farligt, ljudfenomenet är nog snarare det minsta problemet. Problemen, utmaningarna och riskerna med manipulationsbehandlingar innefattar ytterlägesprovokation, hårdhänta tekniker, myter/överdrifter kring behandlingen och vad den kan åstadkomma, behandlings- och undersökningsbias samt terapeut-beroende.

Tyvärr tenderar diskussioner kring manipulationsbehandling inte att handla om hur tillgänglig vetenskaplig kunskap ska guida oss i utvecklandet av den kliniska diagnostiken och av säkra och effektiva behandlingsmetoder. Istället mynnar det ofta ut i att (en del) kiropraktorer förfäktar metodens förträfflighet, oavsett vad det handlar om, inte sällan kryddat med diverse ad hominem gentemot oliktänkare. Kommentatorsfälten under de flesta texter på ämnet som jag eller Mats Reimer skrivit illustrerar väl en del av det ”kiropraktiska” debattklimatet. Ett ledsamt klimat som gissningsvis inte åstadkommer mycket utöver att göda det oseriösa rykte som yrket tyvärr redan har.

Tack för ordet!

HANNA BRUS