Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Torsdag22.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Gästkrönika

”NNT förklarar varför läkemedel oftast inte fungerar”

Publicerad: 14 Augusti 2017, 06:57

Det här är en opinionstext

Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.


Placebokontrollerade studier behövs för att avgöra vad som är effekt av själva läkemedlet och vad som beror på slump, självläkande naturalförlopp, förväntanseffekter eller att patienten bara är snäll mot forskaren och säger att symtomen minskat fast de inte gjort det.

Number needed to treat, NNT, beräknas genom att dividera antal behandlade patienter med de som hade gynnsam effekt av behandlingen, efter att först ha subtraherat den andel som blev lika bra på placebo och allmän omvårdnad. Talar vi om en förebyggande behandling, till exempel mot återinsjuknande i hjärtinfarkt blir NNT=1/ARR (ARR = absolut riskreduktion vid aktiv behandling jämfört med placebo).

I vetenskapliga artiklar är det alltför vanligt att man anger RRR, relativ riskreduktion, som får effekten att låta betydligt mer imponerande. Ett färskt exempel från nyhetsrapportering var när Dagens Eko kablade ut att övervikt hos den blivande mamman ökar risken för missbildning hos fostret med 5 %, fast den absoluta riskökningen bara var en promille.

NNT blir det antal patienter med en viss sjukdom som läkaren behöver ge en viss behandling innan hen kan förvänta att i varje fall en av dessa patienter har nytta av medicinen. Man kan på motsvarande sätt beräkna number needed to harm för olika biverkningar och number needed to screen när man letar efter sjukdom bland de friska.

Vad jag vet har det aldrig gjorts några placebokontrollerade studier av penicillin vid lobär pneumoni, men jag gissar att NNT ligger under 2 om endpoint är levande utskriven från sjukhus inom en vecka. Alltså att mer än varannan patient med pneumokockpneumoni har stor glädje av penicillinbehandling, det är ett av sjukvårdens verkliga mirakler.

För de flesta andra behandlingar är NNT betydligt högre, ofta chockerande högt, och därmed kan man säga att de flesta som ordineras läkemedel har ingen nytta av dem. Det är hopplöst att i efterhand räkna ut vilka patienter som hade glädje av behandlingen. Men både patient och doktor kommer vara nöjda i alla de fall som förbättrades, slutet gott allting gott. Nyttan av behandling upplevs därför större än den är, och man skall vara skeptisk till sina egna erfarenheter, de ger lätt en överskattning.

På samma sätt kommer nog alla kvinnor som opereras för screeningupptäckt bröstcancer känna att deras liv räddats genom operation. Även om det är kanske bortåt nio av tio som opererats i onödan. Samma resonemang gäller förstås för prostatacancer upptäckt via PSA-screening. (Jag har valt att inte kolla mitt PSA-värde.)

Via sciencebasedmedicine.org hittade jag en internetsajt som samlat metaanalyser som skattat NNT för olika behandlingar. Jag läser där att 50 personer måste ta lågdos ASA i ett par år för att en skall slippa nya problem efter hjärtinfarkt eller stroke, en siffra som ändå är rätt bra. Number needed to harm är 400; risken att orsaka magblödning är liten.

Några mer pediatriska exempel på behandling som jag själv ordinerar är NNT 20 för antibiotika vid otit (fast det ger bara snabbare smärtlindring), NNT 17 för adrenalininhalation vid bronkiolit, mellan 5-10 för steroider vid falsk krupp och tillägg av LABA, långverkade betastimulerare, vid steroidbehandlad astma verkar inte förebygga svåra astmaanfall hos barn. Säger Cochrane. Men det verkar ändå bättre att lägga till LABA än att höja steroiddosen.

Detta är jobbigt att ta in. Att de flesta behandlingar vi ordinerar inte gagnar patienten. NNT bör göra oss ödmjuka och inte för snabba med att starta behandling. För tillstånd som inte är akut farliga är det ofta bra att vänta och se vad självläkning kan göra. Vila på hanen, kanske lämna ut en symtomdagbok och ringa patienten efter en tid. Starta inte otitbehandling direkt utan ge ett reservrecept som föräldrarna kan hämta efter en dag eller två om perforation tillkommer eller om inte smärta och feber vill ge med sig.

Och för primärprevention, behandling av friska i förebyggande syfte, är NNT så gott som alltid eländigt högt. Hälsokontroller av friska har inget värde. Bifosfonater till mogna kvinnor utan tidigare fraktur är bortkastat. Läkemedelsbehandling av mild hypertension likaså. Inga liv räddas genom att ge statiner till friska . Då verkar det mer aptitligt att skydda hjärtat med medelhavskost; även om NNT är 61 så har de övriga 60 ändå haft kulinarisk glädje av terapin.

MATS REIMER

Det här är en opinionstext

Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev