Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Lördag24.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Gästkrönika

SBU-rapporten om borrelia ändrar inte behandlingsrekommendationerna

Publicerad: 11 December 2013, 20:42

Det här är en opinionstext

Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.


Till slut kom nu SBUs efterlängtade genomgång av den vetenskapliga litteraturen om borreliabehandling. Lite av ett antiklimax blev det. Infektionsläkarna Pia Forsberg och Katharina Ornstein, som båda har forskat om borreliainfektioner, har gått igenom det vetenskapliga underlaget för antibiotikabehandling över två veckor vid erytema migrans, borreliaartrit och neuroborrelios.

Vidare har man letat efter studier som undersökt förnyad behandling av personer med påvisad borreliainfektion som fått rekommenderad antibiotikabehandling men som fortfarande har symtom. Tyvärr visar det sig att när de undersökt litteraturen med extremt strikta krav var det bara sammanlagt fyra artiklar av medelhög kvalitet som slapp igenom nålsögat. Och det bedömdes otillräckligt för att dra några säkra slutsatser.

Studierna skulle vara placebokontrollerade jämförelser mellan antibiotika i 10-14 dagar och längre behandling. För erytema migrans accepterades klinisk diagnos av utslaget, men för diagnosen neuroborrelios ville man ha en diagnos säkerställd genom att LP visade både cellstring och påvisande av specifika antikroppar i likvor. För diagnosen borreliaartrit krävdes pågående artrit och verifiering med antikroppsstegring, PCR eller odling.

Tre studier av EM uppfyllde dessa krav, men det ansågs ändå utgöra ett för litet underlag för säkra slutsatser. Speciellt eftersom bara en studie använde den i Sverige rekommenderade behandlingen av okomplicerat EM: Aberer behandlade 102 patienter med PcV i 14 eller 20 dagar utan att se någon skillnad i utläkning och symtomlindring men bortfallet var nästan 20 % och det fanns en del andra invändningar.

Stupica behandlade 225 EM-patienter i 10 eller 15 dagar med doxycyklin utan att se någon signifikant skillnad i effekt. Wormser i New York gav sina patienter en intravenös dos ceftriaxon eller placebo följt av peroralt doxycyklin i 10 eller 20 dagar. Bortfallet var ganska stort och ingen skillnad sågs mellan behandlingslängder eller om man slopade dosen med cefalosporin.

Oksi i Finland var den enda godkända studien på allvarligare borreliainfektion. Här inkluderades inte bara patienter med verifierad borreliaartrit eller neuroborrelios utan också patienter med mer osäker "possible Lyme borreliosis". Alla fick tre veckor med ceftriaxon och därefter fick hälften placebo och hälften gavs amoxicillin i tre månader.

I Oksis studie såg man ingen nytta med den uppföljande långvariga behandlingen. De som hade säkerställd borrelia var nästan alla återställda, men bland dem med mer tveksam diagnos var det bara hälften som ansåg behandlingen som lyckad. Materialet blir dock statistiskt osäkert när det bryts ned i subgrupper och en del patienter hade fått behandling redan innan de gick in i studien.

SBU hittade ingen studie av upprepad antibiotikabehandling mot kvarstående symtom efter initialt behandlad säker borreliainfektion. Man listar ändå de sex placebokontrollerade studier som finns, även om de bedöms vara av lägre kvalitet är det dessa studier som Läkemedelsverket lutar sig mot när man inte rekommenderar förnyad behandling vid kvarstående symtom efter genomgången behandlad borreliainfektion.

Ingen av dessa studier visar någon meningsfull statistiskt säker förbättring av upprepad antibiotika. Däremot såg man att långtidsbehandling med ceftriaxon gav risk för allvarliga biverkningar, speciellt om det lades in CVK.  Från Holland väntar vi på resultatet av en studie som är på väg att avslutas i vinter. 270 patienter med säkerställd eller förmodad persisterande borreliainfektion (enligt de alternativa ILADS-läkarnas definition) lottas till placebo eller doxycyklin eller klorokin+claritromycin i 12 veckor efter en inledande dos ceftriaxon iv.

Denna Holländska studie uppfyller inte SBU-kriterierna eftersom borreliadiagnosen hos en del patienter blir rätt skakig: "clinical suspicion of PLD is defined as complaints of musculoskeletal pain, arthritis or arthralgia, neuralgia or sensory disturbances ... neuropsychological or cognitive disorders, and persistent fatigue ... within 4 months after erythema migrans as assessed by a physician, or positive biopsy, PCR, culture, intrathecal B.burgdorferi antibodies or accompanied by a positive B.burgdorferi IgG or IgM immunoblot."

Vilka rekommendationer ger då SBU till oss kliniker i brist på större studier av hög kvalitet? "Sammanfattningsvis är kunskapsunderlaget otillräckligt för att bedöma om längre behandlingstider än de som rekommenderas idag har bättre effekt för behandling av erythema migrans, neuroborrelios och borreliaartrit. Däremot finns risker för allvarliga biverkningar vid långvarig antibiotikabehandling. Att det saknas vetenskapligt underlag för val av behandling innebär inte att det i klinisk praxis saknas grund för att välja en viss behandling framför en annan. I frånvaro av vetenskapligt stöd bör man hålla sig till etablerade behandlingsrutiner. En viktig fråga är hur man ska handlägga patienter med kvarstående symtom, dvs patienter med långvariga besvär efter genomgången och behandlad borreliainfektion."

"Med tanke på sjukvårdens begränsade resurser och risken för undanträngningseffekter ska vården vara evidensbaserad och styrd av medicinska behov. En följd av detta kan bli att patientens upplevda behov och önskemål hamnar i konflikt med professionen, som dessutom måste väga risken för att skada patienten mot en ibland osäker nytta av en behandling. Sådana konflikter förekommer när det gäller borrelia, framför allt avseende patienters önskemål om längre tids behandling (månader till år). En slutsats i rapporten är att det inte finns evidens för nyttan av längre tids behandling, eftersom det saknas välgjorda studier som undersöker effekten av längre tids behandling med antibiotika för patienter med kvarstående symtom efter påvisad och behandlad borrelia infektion. Däremot finns risk för allvarliga komplikationer i samband med längre tids behandling. Det är viktigt att ge saklig information till patienter som efterfrågar sådan."

MATS REIMER

Det här är en opinionstext

Åsikterna som uttrycks i artikeln står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev