Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Gästkrönika

Sjukvårdens bristfälliga omhändertagande av smärtpatienter gagnar alternativa metoder

Publicerad: 8 mars 2012, 13:33

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Texten är ursprungligen publicerad i Best Practice, Temanummer smärta, Nr 1 Mars 2012

Långvarig smärta är ett lika vanligt som komplext symtom; 1 av 5 vuxna i Europa beräknas lida av kronisk värk. Enbart i Sverige kostar långvarig smärta i form av sjukvård och sjukfrånvaro drygt 87 miljarder kronor. Uppskattningsvis saknar 70–80 procent specifik diagnos eller är feldiagnostiserade. Smärta/värk, som enskilt eller delsymtom, kan ha sitt ursprung i ett oändligt antal sjukdomar, syndrom, tillstånd och skador. Komorbiditeten är hög. Smärttillstånd påverkas dessutom av kultur, sociala faktorer, beteendemönster samt en rad okända faktorer och sammanhang.

Trots detta finns fortfarande en påfallande och utbredd okunskap kring smärtfysiologi, smärtdiagnostik och behandlingsåtgärder. Bemötandet är allt annat än föredömligt på många håll i sjukvården. Alltför många patienter lämnas utan åtgärd, information och uppföljning. Alltför många patienter upplever sig misstrodda och negligerade. Okunskap är den springande punkten, även om en generell resurs- och tidsbrist samt avsaknaden av riktlinjer säkerligen bidrar till rådande situation. Möjligen behövs också en generell attitydförändring gentemot smärtbesvär och drabbade patienter.

Smärta är ett subjektivt symtom

Att betvivla eller ifrågasätta förekomsten av smärta hos en patient är alltid fel. Smärta är ett subjektivt symtom och endast den enskilde patientens upplevelse. Eventuell avsaknad av undersökningsfynd kan därmed aldrig utesluta smärtförekomst. Trots detta upplever sig många smärtpatienter övergivna med deklareringen att ”allt ser normalt ut”. Att som patient inte få någon information, inte erbjudas någon behandling eller uppföljning kan ge intrycket av att besvären avfärdats. En negerande upplevelse som ytterligare kan påverka hälsan negativt.

I ljuset av ovan beskrivna situation är det föga förvånande och inte svårt att förstå varför en del patienter söker sig utanför den konventionella sjukvården i sin begärlighet efter stöd och hjälp.  Att mötas av ett oändligt antal alternativmedicinska metoder, behandlingar och enkla svar kan upplevas som en välkommen kontrast. Misstron byts ut mot bejakande, frågorna får svar och förtvivlan byts mot hopp. Om patienten vidare upplever att mötet med alternativmedicinen resulterar i en förbättring finns troligen ingen anledning att ifrågasätta korrelation, kausalitet eller metodens plausibilitet; gissningsvis kommer snarare en eventuell skepsis mot den konventionella sjukvården att tillta.

Mottagligt för förväntanseffekter

Vad kan då sjukvården lära av exempelvis healing, homeopatiska medel eller zonterapi? Bör alternativa metoder och teser inlemmas i sjukvården? För att integrera healingens, homeopatins eller zonterapins teser i medicinen måste stora delar av den medicinska vetenskapen revideras. Likaså måste etik och moral åsidosättas för att ersättas av önsketänkande och fiktiva svar. Mycket av det som alternativmedicinen erbjuder är generellt ingenting som en vetenskapsbaserad, etisk och moralisk sjukvård kan tillhandahålla. Dock kan metodernas eventuella effekter beaktas i jakten på kunskap och förståelse. Varför upplever sig patienter må bättre efter diverse behandlingsmetoder där interventionerna i sig saknar vetenskaplig plausibilitet?

Smärtans subjektivitet och komplexitet gör symtomet väl mottagligt för förväntanseffekter. Subjektivitetens betydelse illustreras väl i en studie med astmapatienter, publicerad i New England Journal of Medicine, där fyra grupper studerades varav en grupp behandlades med Albuterolinhalationer, en med shamakupunktur, en med placeboinhalationer och den fjärde utan intervention. Gruppen som behandlades med Albuterol var den enda grupp som uppvisade en markant förbättring av objektiva data (20 procent förbättrad lungkapacitet). Trots detta fanns ingen skillnad mellan de tre behandlade gruppernas upplevelse av förbättring. Patienterna i de två placebogrupperna upplevde sig således må bättre trots oförändrad sjukdom.

Sjukvården måste ta ansvar för smärtpatienter

Flertalet studier har också bekräftat effekten av placebo på smärta samt bemötandets inverkan på patientens prognos. Kognitiv bias, återgång till medelvärdet och många tillstånds cykliska förlopp kan också ligga bakom upplevda förbättringar.  Detta vare sig det gäller konventionella behandlingsmetoder eller alternativa.

Den vetenskapliga diskussionen kring alternativa metoder och smärtbesvär borde således handla om plausibla verkningsmekanismer samt huruvida det är etiskt försvarbart med placebointerventioner. Men framförallt borde det diskuteras hur sjukvården kan bli betydligt bättre på att bemöta och utreda smärtpatienter samt hur vården ska ta ansvar för de patienter som upplever sig misstrodda och negligerade.

Slutsats

Okunskapen kring smärtbesvär, diagnostik och åtgärder är påfallande utbredd i sjukvården. Alltför många smärtpatienter erhåller ett inadekvat omhändertagande och alltför många patienter upplever sig dessutom dåligt bemötta. En del patienter söker sig därmed till alternativmedicinska metoder i jakten på stöd och hjälp. Alternativmedicinens pseudovetenskapliga teser och önsketänkande omnipotens är inget som en vetenskaplig, etisk sjukvård varken kan bejaka eller integrera, däremot finns en del att lära när det gäller bemötandet och de icke metodbundna effekterna. I övrigt måste smärtpatienter helt enkelt få mötas av den kompetens som symtomets komplexitet kräver. Sjukvården måste också ta ansvar för de patienter som upplever sig misstrodda och negligerade och värna en sjukvård där ett respektfullt bemötande är en självklarhet.

Tack för ordet!

Referenser

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287-333.
2. Mantyselka PT, et al. Direct and indirect costs of managing patients with musculo-skeletal pain – challenge for healthcare. Eur J Pain 2002;6:141-148.

3. Placebo effects on human μ-opioid activity during pain. Communicated by Edward E. Smith, Columbia University, New York, NY, March 15, 2007 (received for review October 26, 2006). www.pnas.org/content/104/26/11056.short?rss=1

4. Imaging the functional connectivity of the Periaqueductal Gray during genuine and sham electroacupuncture treatment. Mol Pain 2010 Nov 16;6:80.

5. Zyloney CE, Jensen K, Polich G, Loiotile RE, Cheetham A, LaViolette PS, Tu P, Kaptchuk TJ, Gollub RL, Kong J. Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Charlestown, USA. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21080967

6. Colloca L, Petrovic P, Wager TD, Ingvar M, Benedetti F. How the number of learning trials affects placebo and nocebo responses. Pain 2010 Nov;151(2):430-439.

7. van Laarhoven AI, Vogelaar ML, Wilder-Smith OH, van Riel PL, van de Kerkhof PC, Kraaimaat FW, Evers AW. Induction of nocebo and placebo effects on itch and pain by verbal suggestions. Pain 2011 Jul;152(7):1486-1494.

8. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians' empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med 2011 Mar;86(3):359-364.

9. Michael E, Wechsler MD, Kelley JM, Ingrid OE, Boyd MPH, Dutile BS, Gautham MB, Irving K, Elliot I, Kaptchuk TJ. Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011;365:119-126.

10. Seminowicz DA. Believe in your placebo. J Neurosci 2006 Jan 11;26(2):381-388.

11. Baker M, et al. Pain proposal. Improving the current and future management of chronic pain. A European Consensus Report. September 2011.

12. Sepers CE Jr,. Miller RL. The subjective placebo effect: a rationale for research. University of Nebraska at Kerney 2011-11-13.

13. Lynøe N. Upplevelsen av bemötandet i vården påverkar patientens återgång i arbete. Läkartidningen 2011;45.

14. Sandberg M. Förväntan, vänligt bemötande, lugn och ro och beröring lindrar - inte akupunktur. Läkartidningen 2005;17.

HANNA BRUS

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev