Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

måndag17.05.2021

Kontakt

Annonsera

E-tidning

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Gästkrönika

Yttrande i Stroke om nackmanipulation

Publicerad: 20 augusti 2014, 09:00

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.


Vår hjärnas blodförsörjning sker via fyra huvudartärer, karotisartärerna försörjer större delen av hjärnhalvorna och vertebralisartärerna bakre delen av hjärnan, hjärnstammen och lillhjärnan. En debatt som från och till aktualiseras är huruvida nackmanipulation kan skada dessa artärer och därigenom ge upphov till hjärnskador. Både jag och läkaren Mats Reimer har tidigare adresserat frågan, bland annat här, här, här, här och här.

Nu är frågan åter igen på tapeten efter att ett så kallat "Scientific Statement" från American Heart Association/American Stroke Association publicerats i nätupplagan av Stroke gällande nackmanipulation (cervical manipulative therapy, CMT) och risken för kärldissektion (cervical artery dissektion, CD) och efterföljande stroke.

"The aim of this scientific statement is to review the current state of evidence on the diagnosis and management of CDs and their statistical association with cervical manipulative therapy (CMT)."

"Although the incidence of CMT-associated CD in patients who have previously received CMT is not well established, and probably low, practitioners should strongly consider the possibility of CD as a presenting symptom, and patients should be informed of the statistical association between CD and CMT prior to undergoing manipulation of the cervical spine."

Yttrandet i sin helhet innehåller inget revolutionerande nytt och är sammanfattat ett varsamt förordande av försiktighet och information kring risker till patienter. Neurologen Steven Novella är kritisk till det modesta uttalandet:

"I do think they are understating the probability of a causal relationship, however, probably because they were overly influenced by the Cassidy study, which they should not have been given its fatal flaws."

Ordföranden för American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists Bob Rowe och Keith Overland, tidigare ordförande för American Chiropractic Association, har kommenterat yttrandet på ett nästan identiskt sätt. Båda välkomnar uttalandet samtidigt som man gör bedömningen att nackmanipulation är en säker och effektiv behandlingsmetod. Båda framhåller metodens säkerhet i förhållande till läkemedel (NSAID) och kirurgi.

"..somewhere between 22 and 77 percent of the U.S. population has neck pain at some time, and cervical manipulation is one of the safest choices when compared to other treatments such as drugs and surgery".

Att riskerna för hjärt-kärlpåverkan är mindre vid manipulationsbehandling än för NSAID och kirurgi är inget att orda om, frågan är om det är en adekvat jämförelse. För det första går det inte att förbehållslöst jämföra de tre helt skilda behandlingsmetoderna för en dessutom icke homogen symtomgrupp. De tillstånd och skador som kräver kirurgisk intervention kan inte likställas med de okomplicerade muskoloskeletala nackbesvär som många drabbas av "någon gång i livet". Gällande NSAID och kardiovaskulär risk så står riskerna i proportion till dos och behandlingslängd och anses små vid lägsta möjliga dos och kort behandlingstid – som vid tex tillfällig nacksmärta. För det andra finns det inga studier som konkluderar att manipulationsbehandling är överlägset mobilisering eller andra metoder, tvärtom.

Inte sällan påtalas att om nackmanipulation vore ett läkemedel så hade det dragits in, just på grund av dess obevisade effekt i kombination med en liten risk för allvarlig skada.

"Twenty six fatalities were published in the medical literature and many more might have remained unpublished. The alleged pathology usually was a vascular accident involving the dissection of a vertebral artery.
That is about three times the number of deaths from trovafloxacin, an excellent antibiotic that we abandoned in the U.S. as too dangerous. Of course, we have safer alternatives with equal efficacy"

Sammantaget finns i dagsläget en korrelation men inget helt fastställt orsakssamband mellan nackmanipulation och kärlskador. Antingen orsakar manipulationen kärlskadan eller så söker patienten med nacksmärta för att det redan är en dissektion på gång, och i det läget är förstås manipulation kontraindicerat. Risken är troligen väldigt liten men måste vägas mot bevisad nytta och försiktighetsprincipen. Det ska också tilläggas att det inte finns något säkert sätt att kliniskt utesluta riskpatienter.

Socialstyrelsen har tidigare i sina föreskrifter och allmänna råd om legitimerade kiropraktorers verksamhet varnat för risken att skada speciellt vertebralisartärerna som på grund av sin anatomi synes mer känsliga för hastiga rotationsuttag.

Så innan vidare forskning kan fastställa eller utesluta kausalitet och/eller visa på en klar nytta som eventuellt uppväger borde diskussionen istället fokusera på hur vi på bästa sätt kan använda oss av manuella metoder och andra behandlingsåtgärder – på ett så säkert och adekvat sätt som möjligt. Hur den kliniska diagnostiken ska utformas för att i största möjliga mån fånga upp skador och sjukdomar. Och givetvis hur vi ska informera kring risker.

Att endast orubbligt hävda att nackmanipulation är en totalt säker och effektiv metod, överlägsen alla andra är helt enkelt inte seriöst.

Tack för ordet!

Mer om yttrandet finns att läsa här:

http://fox6now.com/2014/08/09/did-a-trip-to-the-chiropractor-cause-a-woman-to-have-a-stroke/

http://www.chicagotribune.com/sns-rt-us-neck-manipulation-stroke-20140811-story.html

http://www.webmd.com/stroke/news/20140807/could-chiropractic-manipulation-of-your-neck-trigger-a-stroke?src=RSS_PUBLIC&ecd=soc_tw_newsbot

http://www.sciencedaily.com/releases/2014/08/140807163631.htm

HANNA BRUS

Det här är opinionsmaterial

Åsikterna som uttrycks här står skribenten/skribenterna för.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev