Carl-Magnus Hake: ”SNS sprider överdriven bild av slöseri”

Tankesmedjan SNS släppte häromveckan en uppmärksammad ”forskningsrapport”, Höga kostnader och låg patientnytta – att värdera insatser i hälso- och sjukvård. Budskapet är att det läggs stora resurser på ineffektiv vård i Sverige. Jag tror säkert att så kan vara fallet. Men långt ifrån alla av de exempel, bland annat hämtade från hjärt-kärlområdet, som lyfts fram i rapporten förefaller särskilt övertygande. 

I rapporten läggs stor vikt vid att införandet av läkemedel numera baseras på osäkra data i form av så kallade surrogatmått, och inte på för patienten betydelsefulla kliniska utfall. Detta sägs till och med ha blivit en ”norm” runt om i världen. Men det är en överdriven bild, vill jag hävda, åtminstone för svenskt bekommande. 

Läs också: Sjukvården sju gånger så dyr som försvaret

Det kan räcka med att titta på området blodfetter, som är det första exemplet på välanvända surrogatutfall som rapporten tar upp. Den senaste nya typen av lipidsänkare som fått hälsoekonomiskt klartecken i Sverige, omega 3-fettsyrevarianten Vazkepa, har varken godkänts eller fått subvention för att den minskar blodfetter utan för att läkemedlet reducerar kardiovaskulära komplikationer.  

Visst, surrogatmått är problematiska. Men hur de används i införandet av nya läkemedel förtjänar en nyanserad bild. Rapporten ignorerar helt att flera läkemedel mot typ 2-diabetes införts de senaste åren huvudsakligen för att de minskar sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom, inte för att de minskar blodsockret. 

När det gäller läkemedel mot cancer, som rapporten fokuserar en hel del på, ignoreras likaså att flera budgettunga nya läkemedel införts med bevisade effekter på överlevnad. Fråga cancerläkare om de velat vara utan alla nya immuncheckpointhämmare eller nya hormonläkemedel mot prostatacancer. 

För kirurgi gör rapporten en stor sak av en påstådd överanvändning av revaskularisering vid fönstertittarsjuka. Det antyds att de över 100 miljoner kronor som i Sverige årligen sägs ägnas åt ingrepp mot tillståndet huvudsakligen är pengar kastade i sjön. Rapporten pekar riktigt på att användningen av revaskularisering skiljer mycket mellan regionerna, vilket kan peka på både över- och underanvändning. 

Det främsta belägget för det ändå är överanvändning är enligt rapporten en femårsanalys av en svensk randomiserad studie. Här gav revaskularisering i tillägg till medicinsk behandling och fysisk träning ingen effekt på livskvalitet efter fem år och metoden ansågs därmed inte kostnadseffektiv. 

Problemet är att studien inte riktigt speglar hur revaskularisering används i Sverige, utan en ”liberal användning” som mer förekommer i andra länder. De patienter med riktigt svåra besvär och som enligt svensk praxis sannolikt i första hand skulle fått revaskularisering exkluderades. Rapporten tar inte heller upp det faktum att revaskularisering enligt studien gav förbättring i livskvalitet på kort sikt. 

Jag tycker att skriften från SNS har vissa tänkvärda förslag. Ett är att nya kostnadsdrivande interventioner ska omfattas av lägre tröskelvärde på kostnadseffektivitet för att motverka undanträngning av existerande behandlingar. Men tyvärr riskerar rapporten i viktiga delar sprida en överdriven uppfattning om hur slösaktigt systemet är i dag.