Fyraåring dog efter hjärtoperation

Det var 2019 som ett fyra år gammalt barn hjärtopererades på Skånes universitetssjukhus. Efteråt fick barnet akuta buksmärtor, som senare visade sig bero på en ovanlig komplikation med trombos i bukaorta. Den korrekta diagnosen dröjde, vilket ledde till att operation försenades och barnet avled av komplikationen. 

Sjukhuset har lex Maria-anmält händelsen. Brister i kommunikation, samordning och ansvarsfördelning bedöms tillsammans vara den bakomliggande orsaken till den fördröjda diagnosen. 

Sjukhuset har vidtagit åtgärder för att stärka kommunikationen inom och mellan vårdspecialiteter, för att någon liknande inte ska kunna hända igen, framgår av sjukhusets lex Maria-anmälan. En av åtgärderna är att ansvarig läkare på biva, barnintensiven, alltid ska kontakta barnets läkare inom den specialitet som barnet tillhör när en utredning eller undersökning ska inledas. 

”När en konsultation behövs mellan två specialiteter, ska den ske per telefon eller i ett fysiskt möte”, skriver verksamhetschef Elisabeth Olhager till Dagens Medicin.

Överrapportering ska ske standardiserat med så kallat SBAR. En annan åtgärd är utbildning av läkare inom diagnostiska fel. 

”I detta fall hamnade behandlande läkare i det som kallas diagnostiska fel, det vill säga man upplevde/var övertygad om att man var på rätt spår i behandlingen, och sökte bekräftelse i sina medicinska fynd som stärkte arbetsdiagnosen. Detta fenomen har uppmärksammats under senare år bland annat på akutmottagningar. Tillsammans med chefläkare kommer vi att hålla i utbildning för läkare inom detta område”, skriver Elisabeth Olhager.