Både bakslag och framgångar vid melanom

Förhoppningarna var stora när data från fas 3-studien Echo-301/Keynote-252 skulle presenteras, men att kombinera IDO1-hämmaren epacadostat och PD1-hämmaren pembrolizumab visade ingen som helst tilläggseffekt, jämfört med enbart pembrolizimab.

– Eftersom kombinationen visat fina resultat i djurstudier och även i tidiga studier på människor, så var detta en jättestor besvikelse, säger Lars Ny, överläkare och docent vid onkologiska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Däremot visade en annan studie med långtidsuppföljning efter två års behandling med pembrolizumab att ungefär nio av tio patienter fortfarande tjugo månader senare hade god effekt av behandlingen. Allra bäst gick det för de patienter hos vilka det efter de två årens behandling inte gick att detektera någon synlig tumör med röntgen, framhåller Lars Ny.

I den så kallade Columbus-studien testades en ny läkemedelskombination av braf-mek hämmare och här kunde forskarna konstatera att den totala medianöverlevnaden för patienterna förlängdes påtagligt, från tidigare ungefär 24 med äldre läkemedel till 34 månader med den nya kombinationen.

– Det är möjligt att denna behandling kan komma att konkurrera ut den behandling vi använder idag, men det är bara en spekulation från min sida, säger Lars Ny, som var ansvarig för den svenska delen av studien.

Utöver dessa tre stora kliniska studier pågår också livlig diskussion om hur melanom bäst bör behandlas, framförallt vikten av understödjande behandling, antingen innan eller efter operation av patienter med spridning till lymfan.

– Här är inte sista ordet sagt, och studier pågår, men mycket tyder på att immunterapi innan operation har god effekt. Att ge behandling innan operation verkar också klokt då det före operation finns hela tumörens olika egenskaper som immunsystemet kan verka mot, säger han.

Framåt kommer dock kirurger att få operera färre patienter med lymfengagemang. Åtminstone blir det resultatet om hänsyn tas till resultat från dels en större internationell studie med svenska deltagande som publicerades förra sommaren, dels den tyska Decog-studien som presenterades på kongressen under måndagen. Båda visar att det inte ger någon fördel att göra en större operation med lymfkörtelutrymning även om man vet att det finns mikroskopiskt engagemang av portvaktskörtlar.

– Här får vi tänka om. Vi har trott att melanom oftare sprider sig först via lymfan för att sedan eventuellt ge fjärrmetastasering, men det visar sig att detta sker mer parallellt och ger en spridning med lymfkörtel och fjärrmetastaser i andra organ samtidigt, säger Lars Ny.

Att låta bli att operera praktiseras redan i stor utsträckning i Sverige, och Lars Ny berättar att det också pågår en svensk studie kallad Trim, för att följa upp vad som sker då man avstår att operera, där patienternas eventuella tumörutveckling följs med hjälp av skiktröntgen eller pet-kamera.

Ytterligare en nyhet inom hudcancerområdet var att patienter med Merckelcellscancer även de har glädje av immunoterapi med PD1-hämmare som första linjens behandling.

– I dag har dessa patienter fått cellgifter först, men nu visar det sig att det ger bättre resultat att direkt ge dem samma behandling som patienter med melanom. Det är en liten diagnosgrupp, men för oss som tar hand om dessa patienter känns det angeläget att kunna erbjuda denna behandling när vi vet fördelarna med den, säger Lars Ny.

Slutligen, var 2018 ett givande år på Asco-kongressen?

– Som melanomdoktor har man varit bortskämd med stora genombrott, exempelvis när PD1-hämmarna kom. Nu handlar det mer om att stegvis förbättra olika behandlingar, det kan vara genom kombinationsbehandlingar eller i andra skeden av sjukdomen, men det har totalt sett varit en mycket givande konferens, säger Lars Ny.