Många patienter kan slippa njurkirurgi

– Det här är mycket intressanta resultat som har potential att ändra klinisk praxis, säger Sven Lundstam, docent och överläkare vid urologkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Studien presenteras i dag söndag den 2 juni på den stora plenarsessionen vid Asco-kongressen i Chicago, där de enligt arrangörerna fyra mest betydelsefulla resultaten på mötet lyfts fram. Resultaten publiceras också samtidigt i New England Journal of Medicine.

Totalt ingick 450 patienter, huvuddelen från olika sjukhus i Frankrike och en mindre del från andra länder i Europa, varav en svensk patient. Samtliga hade njurcellscancer som redan vid diagnos hade spridit sig i kroppen.

Standardbehandling i dag är att först operera bort den drabbade njuren, så kallad nefrektomi, och sedan när patienten återhämtat sig ge medicinsk behandling med tyrosinkinashämmare.

– Att man normalt väljer att ta bort njuren beror på främst två skäl. Dels bildas tillväxtfaktorer i primärtumören som kan ”göda” metastaserna, dels minskar man den totala tumörbördan, speciellt om man opererar bort en stor njurtumör. Det blir då mindre kvarvarande tumör för läkemedlen att ta hand om, säger Sven Lundstam.

Men den strategin får alltså inte stöd i den aktuella studien, för här var överlevnaden minst lika bra hos dem som lottats till att få medicinsk behandling direkt med tyrosinkinashämmaren sunitinib utan att först opereras. Snarare verkade överlevnaden vara bättre hos de enbart medicinsk behandlade, även om studien inte var designad för att fastslå detta.

Studiens försteförfattare Arnaud Mejean presenterade resultaten vid en presskonferens på söndagen och fick då frågan om hur stor del av njuren som opererats bort på patienterna i studien.

– Det var upp upp till kirurgen att bedöma, men i 62 procent av fallen avläsnades hela njuren, sade han.

Utifrån studiens resultat var hans slutsats att cytoreduktiv nefrektomi inte längre bör vara standardbehandling vid metastaserad njurcancer.

Sven Lundstam håller med:

– I Sverige nefrektomerar vi i dag cirka hundra patienter årligen med spridd njurcancer. Det är en stor operation som inte är utan komplikationer och som kräver sjukhusvård upp till någon vecka och något kortare vid tumörer som går att operera med titthålsoperation. Det torde således vara av stort värde för de patienter som kan slippa genomgå operationen utan att behandlingseffekten blir sämre, säger Sven Lundstam.

Samtidigt framhåller att han att det inte går att generellt döma ut den konventionella behandlingen med primär kirurgi.

– Resultaten av studien måste analyseras ytterligare. Till exempel genomgick 17 procent i gruppen som lottats till primär läkemedelsbehandling senare nefrektomi. Denna och andra undergrupper bör analyseras för att se om det finns patienter som kan ha glädje av en primär nefrektomi. Ett annat frågetecken är hur resultaten står sig när den medicinska behandlingen numera går mot mer immunterapi, säger Sven Lundstam.

Han ser framför sig att behandlingen individualiseras:

– Primär nefrektomi kan möjligen vara aktuell vid stor primär tumör och få metastaser, och eventuellt före immunterapi, medan övriga patienter kommer att behandlas först med läkemedel och sedan i utvalda fall med nefrektomi.

Läs abstract till studien:

￭ Arnaud Mejean med flera. Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma (CARMENA). New England Journal of Medicine, publicerad online den 3 juni 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1803675
￭ Arnaud Mejean med flera. CARMENA: Cytoreductive nephrectomy followed by sunitinib versus sunitinib alone in metastatic renal cell carcinoma — Results of a phase III noninferiority trial. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr LBA3)

CARL-MAGNUS HAKE, LOTTA FREDHOLM