Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Fredag23.10.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Geriatrik

Råd om nya mediciner får alzheimerexperter att se rött

Publicerad: 23 Augusti 2002, 09:26

Förskrivningen av de nya alzheimermedicinerna, kolinesterashämmare, "bör minst tredubblas". Det hävdade flera experter i samband med en alzheimer-konferens förra månaden. Men långt ifrån alla delar den åsikten. Inte minst allmänläkarna är kritiska. Den positiva effekten är blygsam och samhällsvinsterna är oklara. I höst väntas ett konsensusdokument från Läkemedelsverket - en omdiskuterad skrivelse som ledande forskare redan nu hotar att hoppa av.


De första läkemedlen som kunde visa effekt mot Alzheimers sjukdom kom för fem år sedan. Kolinesterashämmarna hälsades med glädje och förhoppningarna var stora.  Men effekterna har diskuterats i många sammanhang och dokumenterade långtidseffekter har låtit vänta på sig. Först förra hösten kom den första studien som följt patienterna i minst tolv månader. Den, liksom andra kortare studier, visar att en mindre grupp patienter med mild eller måttlig Alzheimers sjukdom blir bättre, under en begränsad tid, om de får kolinesterashämmare. Och bland dem som inte blir bättre, blir en andel i vart fall inte sämre.  Men ledande internationell expertis på evidensbaserad sjukvård betecknar - i likhet med Läkemedelsverket - den samlade effekten som "blygsam".  Men det har inte hindrat att flera svenska experter, inte minst i samband med sommarens internationella alzheimerkonferens i Älvsjö utanför Stockholm, uttalat i medierna att behandlingen med kolinesterashämmare i Sverige borde flerdubblas.  - Det finns över 80000 människor i Sverige med Alzheimers. Och enligt mina beräkningar behandlas bara cirka 15000 med dessa läkemedel. Att tre gånger fler borde få chansen är en försiktig uppskattning av behoven, säger överläkare Kaj Blennow vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal.

Liknande uppfattningar har uttalats av professor Bengt Winblad vid Huddinge universitetssjukhus och professor Lars Lannfelt vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.  - På många ställen blir dessa patienter inte ens utredda. Även om medlen bara hjälper vissa, och även om det inte finns någon vetenskap till stöd för att tre gånger så många borde behandlas, säger min kliniska erfarenhet att det i dag är alldeles för få, säger Lars Lannfelt.  Perspektiven är olika  I januari i år hölls en workshop i Läkemedelsverkets regi om kolinesterashämmare. Ett 20-tal experter samlades i Uppsala för att diskutera diagnostik, behandlingsresultat, uppföljning och hälsoekonomi. Bland dessa fanns också en handfull allmänläkare.  - Det märktes att perspektiven är olika. Geriatrikerna talade ofta om nydebuterade, lite yngre patienter. Men de demenssjuka jag möter är multisjuka 80-90-åringar, med en lång läkemedelslista. Det är långt ifrån säkert att mina patienter blir hjälpta av en demensutredning och än mindre av kolinesterashämmare, säger Robert Svartholm, distriktsläkare vid Björknäs vårdcentral i Boden.  Han anser att uttalandena i media om en kraftig underbehandling skapar oro, överdrivna förhoppningar och besvikelser hos både anhöriga och patienter. Det svåraste, enligt Robert Svartholm, är att veta om en behandling med kolinesterashämmare är meningsfull.  - De tester på kognitiv förmåga och andra funktioner som vi gör är inte särskilt exakta. Och på konsensusmötet tyckte jag att geriatrikerna inte ville ge ett rakt svar på när det är dags för utsättning. I dokumentet kommer det antagligen att stå att man ska fortsätta så länge det är "kliniskt relevant", men det är inte till mycket hjälp i min vardag, säger Robert Svartholm.  Han anser också att de 1000 kronor per månad det kostar att behandla en patient med kolinesterashämmare många gånger skulle göra större nytta om de exempelvis satsades på mer personaltid vid de särskilda boenden där dessa patienter finns.  Även Robert Svartholms kollega Christer Norman, allmänläkare vid Salems vårdcentral i södra Stockholm och informationsläkare åt Läkemedelskommittén, menar att de positiva effekterna har överdrivits. I första hand av industrin.  - Jag har aldrig sett beskrivningen "blygsam effekt" i deras marknadsföring. Och de som talar om att flera gånger så många borde behandlas, gör det ofta för enkelt för sig, säger Christer Norman.  Han hävdar att man inte bara kan resonera utifrån att 80000 har Alzheimers sjukdom och att antalet sålda dygnsdoser, omräknat till patienter, kan bli 15000 totalt behandlade.  Christer Norman pekar på att cirka 30000 av alla Alzheimerpatienter har en grav demens där dessa preparat inte har någon dokumenterad effekt. Dessutom ska man vara försiktig med kolinesterashämmare om patienten lider av andra sjukdomar, som kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, astma, eller om han eller hon använder betablockerare eller digitalis.  - En hel del av dem som teoretiskt skulle kunna få glädje av preparaten har andra sjukdomar som gör att det inte är helt enkelt att flerdubbla behandlingen, säger Christer Norman.  Dessutom är det ingen som vet hur många patienter som behandlats men slutat på grund av utebliven effekt.  - Om vi inte ser upp kan kolinesterashämmarna bli en typ av läkemedel som sätts in och sen bara hänger med bland alla andra piller till gamla människor, säger Christer Norman.  Oenighet om konsensusdokument  De diskussioner som ägde rum på Läkemedelsverkets möte i januari i år har fortsatt under arbetet med att få fram ett konsensusdokument.  Bengt Winblad vid Huddinge universitetssjukhus berättar att han anser att det första utkastet "var fruktansvärt dåligt", och alldeles för negativt till läkemedelsbehandling.  - Det förefaller mig lite schizofrent att först godkänna läkemedlen och sen gå ut och säga att de nästan inte har någon effekt, säger Bengt Winblad.  Kaj Blennow i Mölndal, som skrivit avsnittet om diagnostik av Alzheimers sjukdom i konsensusdokumentet, är även han upprörd över de utkast han fått läsa.  - Skrivningarna andas genomgående en negativ inställning till läkemedel, som är felaktig. Vi vet att dessa medel gör nytta. Jag kommer inte att stå bakom dokumentet om det inte blir omfattande ändringar, säger Kaj Blennow.  Professor Anders Wallin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal, var ordförande vid konferensen i januari och samordnar också arbetet på konsensusdokumentet. Han anser att både Bengt Winblad och Kaj Blennow "kastar sten i glashus", eftersom de fortfarande har alla möjligheter att påverka dokumentets slutgiltiga utformning.  - Det finns ingen negativ inställning till läkemedel. Men vår ambition är att för första gången ta ett helhetsgrepp på diagnostik och behandling av patienter med Alzheimers. Då kan läkemedlen placeras in i ett strukturerat sammanhang, säger Anders Wallin.  Han anser att detta är särskilt viktigt för att kunna ge fungerande riktlinjer till primärvårdens arbete. I Sverige skriver allmänläkare ut kolinesterashämmare i växande omfattning. I Tyskland, Nederländerna och Storbritannien sköts detta av alzheimerspecialister.  Anders Wallin berättar att konsensusdokumentet särskilt kommer att betona hur behandlingen ska följas upp. Ny undersökning och kognitiva tester bör göras två till fyra månader efter behandlingsstart. Om behandlingen fortsätter ska den sedan följas upp på samma sätt var tolfte månad.  Enligt Bengt Winblad är Anders Wallin en "uttalad motståndare" till kolinesterashämmare, efter en artikel i ämnet i Läkartidningen i mitten av 1990-talet. En anklagelse som Anders Wallin avfärdar.  - Bengt Winblad är knappast själv ett bra exempel på hur man på ett nyanserat sätt uttalar sig om nya läkemedel i medierna, säger han.  En annan del av diskussionen om kolinesterashämmare är vilken hälsoekonomisk effekt en sådan behandling kan ha. Anhängarna till kraftigt ökad förskrivning pekar på att sjukhemsboendet kan fördröjas i över ett år, och att behandlingen ger betydande avlastning för hårt prövade anhöriga.  De mer kritiska pekar på bristen av bra hälsoekonomiska studier, baserade på långtidsuppföljning av patienterna.  De hälsoekonomiska beräkningar som hittills publicerats har också baserats på ganska vidlyftiga modeller som på ett grovt sätt översatt skillnader i olika testresultat till kronor och ören.  Just nu är den första hälsoekonomiska studien som bygger på data insamlade om studiepopulationens faktiska sjukvårdskonsumtion på väg att publiceras.  Det är Anders Wimo som står bakom den. Han är både allmänläkare vid Bergsjö vårdcentral i Hälsingland och forskare, knuten till Bengt Winblads forskargrupp vid Huddinge universitetssjukhus.  - Våra data pekar på att behandling med i detta fall Aricept åtminstone är kostnadsneutralt i förhållande till placebo, samtidigt som den ger de effektvinster som preparatet är känt för, säger Anders Wimo.  Studien följde 280 patienter med mild eller måttlig Alzheimers sjukdom i ett år. Hälften fick Aricept, andra hälften placebo. Omfattande undersökningar av både patientens och den anhöriges situation genomfördes. Det totala bortfallet var relativt högt.  Anders Wimo understryker att hans analys bygger på ett samhällsekonomiskt perspektiv. Det betyder att det ekonomiska värdet av anhörigas minskade vårdarbete har översatts till pengar. Ett inte helt enkelt arbete, men något som Anders Wimo anser är det enda rimliga att försöka göra.  I själva verket ligger huvuddelen av de besparingar som analysen räknat fram på just minskad "informell vård", eftersom många av dessa patienter vårdas i sina egna hem av anhöriga. En mindre del av besparingarna kommer från ett fördröjt institutionsboende.  Detta betyder att större delen av de ökade läkemedelskostnaderna som landstingen står för inte kan hämtas hem i motsvarande besparingar i landstingens kassor.  - Det är riktigt. Men det samhällsekonomiska perspektivet är viktigt att hålla fast vid. Inte minst när man ska värdera vilka nya läkemedel som ska subventioneras fullt ut. Här kan man inte gå på ett snävt landstingsperspektiv, säger Anders Wimo.  Just nu är läget det att konsensusdokumentet är försenat, beroende på de olika uppfattningar som kommit fram.  Professor Björn Beermann på Läkemedelsverket, som arrangerade konferensen i januari, säger att slutdokumentet inte skrivs av Läkemedelsverket utan av de experter som var närvarande.  - Visar det sig att ingen konsensus går att nå, är det bättre att redovisa de olika ståndpunkter som finns, och argumenten för dessa. Det är oftast bättre än att skriva ihop något helt urvattnat som inte säger någonting. Så får läsaren själv bilda sig en uppfattning, säger Björn Beermann.

Hasse Karlsson

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev