Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Hjärta-kärl

Hjärtvård spår fler pacemakrar vid svikt

Publicerad: 19 oktober 2005, 11:16

De nya europeiska riktlinjerna för hjärtsviktsbehandling lyfte fram avancerad men dyr "apparatbehandling" till svårt sjuka patienter.


Synen på behandlingarna kommer också att ändras i den nu pågående revisionen av de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvården. Landets hjärtkliniker bedömer att fler sviktpatienter får tillgång till biventrikulär pacemaker, men är mer avvaktande till bredare användning av implanterbara defibrillatorer.

Användning av dyr men livräddande apparatbehandling vid kronisk hjärtsvikt är en av de hetaste frågorna inom hjärtsjukvården. När den europeiska kardiologföreningens nya riktlinjer för behandling av kronisk hjärtsvikt publicerades i maj, se Dagens Medicin nr 18/05, gavs ökat utrymme till två typer av behandling - biventrikulär pacemaker och implanterbar defibrillator.

Karl Swedberg, professor i medicin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, har lett arbetet med de nya europeiska riktlinjerna. Han framhåller att nya studier har visat på nyttan av de här behandlingarna.

- Det gjorde att vi lyfte fram dem i riktlinjerna. Samtidigt är det viktigt att påpeka att apparatbehandling först är aktuell efter att omfattande läkemedelsterapi satts in, säger Karl Swedberg.

En biventrikulär pacemaker förbättrar samordningen av hjärtarbetet hos patienter där höger och vänster kammare aktiveras asynkront. Nyligen visade studien Care-HF att en biventrikulär pacemaker under en uppföljningstid på två år och fem månader gav sänkt dödlighet med 36 procent hos   patienter som stod på optimal läkemedelsbehandling.

Implanterbara defibrillatorer reagerar på kammarflimmer och återställer hjärtaktiviteten genom en elektrisk stöt. Defibrillatorerna har hittills främst varit förbehållna svårt sjuka patienter som överlevt hjärtstopp eller redan har kammararytmier. Men nyare studier, som SCD-Heft, har visat att apparaten kan ge förbättrad överlevnad även till större patientgrupper med kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården från 2004 har biventrikulär pacemaker en låg prioritet, liksom implanterbara defibrillatorer på de nu aktuella vidare indikationerna.

Men enligt Lars Grip, professor i kardiologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, och den som leder arbetet att revidera prioriteringslistan i de nationella riktlinjerna, utgör de bägge behandlingarna "två av några få väldigt viktiga punkter att ändra synen på".

- Vi är av den uppfattningen att dessa förmodligen inte kan stå på samma läge som förut. Det är troligt att de kommer att få högre prioritet eftersom det kommit så mycket nya data som talar för metodernas nytta. Men riktigt var vi landar kan jag inte säga i nuläget, säger Lars Grip.

Något som vållar honom och hans medarbetare huvudbry är hur indikationen för implanterbara defibrillatorer, som är den betydligt dyrare av de bägge behandlingarna, ska avgränsas. Apparaterna kostar 125 000-200 000 kronor styck.

I de europeiska riktlinjerna anges att implantering är rimligt till utvalda patienter som redan står på optimal bakgrundsbehandling och som har nedsatt vänsterkammarfunktion med en ejektionsfraktion - den andel av blodet i kammaren som pumpas ut vid sammandragning - lägre än 30-35 procent. Frågan är vilka de "utvalda" patienterna ska vara.

- Här hade vi svårt att enas om en formulering. Men vi menar att detta inte är en lämplig behandling till patienter som bedöms ha mindre än ett år kvar av leva eller som nyligen har haft hjärtinfarkt. Vi framhåller också att kunskapen är begränsad vid högre ålder och vid mer uttalad hjärtsvikt, säger Karl Swedberg.

Enligt Lars Grip är läget öppet för tolkningar.

- Det är ingen tvekan om att detta är ett problem, eftersom det är en sådan dyrbar behandling. Priset är dock inte den enda nackdelen med defibrillatorerna. De är inte helt utan biverkningar. En del patienter får tillslag utan att de har arytmier, vilket gör att vissa till och med vill få apparaterna avstängda, berättar Lars Grip.

Ytterligare en svårighet, som både Lars Grip och Karl Swedberg framhåller, är synen på patienter som har indikation för både defibrillator och biventrikulär pacemaker.

- Frågan är om då bara pacemaker är nödvändigt eller om de också behöver en defibrillator. Det är ett dilemma som man kan diskutera och ha olika uppfattning om. Klart är att alla patienter som är i behov av defibrillator inte behöver biventrikulär pacemaker, säger Karl Swedberg.

Sverige ligger i internationell jämförelse lågt i användningen av implanterbara defibrillatorer, även om användningen ökar. Biventrikulär pacemaker är en nyare behandling där användningen har ökat år för år, se diagram på sidan 7. Mycket pekar nu på att det kommer att ske en snabbare ökning än tidigare när det gäller användningen av biventrikulära pacemakrar.

Med ett styckpris på runt 50 000 kronor är dessa klart billigare än implanterbara defibrillatorer. De har också påvisade effekter som inte bara rör överlevnaden för patienterna utan också livskvaliteten.

I avvaktan på Socialstyrelsens nya riktlinjer, som kommer vid nästa årsskifte, undersöks det på en del håll mer aktivt om det finns utrymme för förändringar i implantationsverksamheten. Så sker till exempel i Västra Götalandsregionen, som i dag hör till de områden i Sverige som ligger lägst när det gäller inläggning av biventrikulära pacemakrar och implanterbara defibrillatorer.

Lars Grip, som även är verksamhetschef för kardiologiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset, bedömer dock att det på senare tid har skett en liten ökning för bägge typerna av behandling.

- Jag har bett några medarbetare som är experter på det här området att under hösten gå igenom dokumentationen för att se om det finns skäl att ompröva vår hittillsvarande interna policy, säger han.

Mårten Rosenqvist är professor och överläkare vid kardiologkliniken på Södersjukhuset i Stockholm. Han har varit med och skrivit kapitlet om arytmi i de nuvarande nationella riktlinjerna och säger sig vänta ivrigt på den nya uppdateringen av prioriteringslistan.

- Samtidigt talar de nya studierna sitt tydliga språk. Som doktor kan man inte sitta med armarna i kors. Ser vi till biventrikulär pacemaker är det en förhållandevis kostnadseffektiv behandling till rätt patienter. Vi har diskuterat om man inte mer aktivt skulle gå ut och leta efter de här patienterna, säger Mårten Rosenqvist.

Beräkningar visar enligt honom att det försiktigt räknat finns runt 10 000 patienter i Sverige som är aktuella för biventrikulär pacemaker mot de några hundra som har det i dag.

- Om metoden också ska kunna spridas måste man dels tillse att kunskapen om behandlingen sprids utanför specialistklinikerna, dels utbilda fler pacemakercentra att ta upp operationsmetoden. I dag är den förbehållen framför allt specialintresserade kliniker med mycket stora operationsvolymer, säger Mårten Rosenqvist.

Bo Israelsson är verksamhetschef för kardiologiska kliniken vid Universitetssjukhuset Mas i Malmö och deltar i revisionsarbetet med de nya nationella riktlinjerna. Han varnar för att alltför snabbt anamma de nya metoderna innan de är tillräckligt utvärderade ur ett hälsoekonomiskt perspektiv.

- Med grund i de nya studieresultaten kan man förutse ett engagemang från företag och specialintresserade läkare för att den här sektorn ska utvecklas inom kardiologin. Det är bara naturligt. Men det är en fara om detta sker på ett okontrollerat sätt och tar resurser från andra håll.

Kardiologiska kliniken i Malmö har enligt Bo Israelsson samlat på sig erfarenhet av enstaka fall av de aktuella behandlingarna. Han ser inga trendbrott i implantationsfrekvensen även om han ser positivt på möjligheterna med biventrikulär pacemaker.

- Man måste hela tiden se ett större sammanhang till hur resurserna allokeras. Det är avvägningar som nu görs av Socialstyrelsens expertgrupp. Här tar man också hänsyn till kostnads-nyttoperspektivet och bedömer inte bara om studierna utfallit med signifikanta effekter, säger Bo Israelsson.

Vid årsskiftet kommer Läkemedelsverket med nya behandlingsrekommendationer om hjärtsvikt. I dessa tar myndigheten också upp användningen av biventrikulära pacemakrar och implanterbara defibrillatorer. Rekommendationen kommer att baseras på en workshop som hölls i slutet av september. Björn Beermann, professor vid Läkemedelsverket kunde vid denna tidnings pressläggning inte uttala sig om behandlingsrekommendationerna kommer att skilja sig på avgörande punkter från de europeiska riktlinjerna.

Carl-Magnus Hake

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev