Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Hjärta-kärl

Infarktpatienter med rubbat blodsocker skakar om hjärtläkare

Publicerad: 4 mars 2002, 08:33

Sju av tio hjärtinfarktpatienter har antingen diabetes eller blodsockervärden farligt nära gränsen till diabetes. Siffrorna, som presenteras i en ny svensk studie, är omskakande för den svenska hjärtsjukvården.


Ämnen i artikeln:

CeliakiHjärtinfarkt

Problemet med rubbade blodsockernivåer bland akut kranskärlssjuka är mycket större än någon kunnat ana. Dessa patienter har en betydande överdödlighet, och behöver särskild behandling för sin störda ämnesomsättning.  Det är rutin att mäta blodsockernivån hos alla patienter som kommer till sjukhus med hjärtinfarkt. Patienter med ett glukosvärde över 11 mmol per liter blod får diagnosen diabetes och ska enligt riktlinjerna behandlas med en infusion av insulin och glukos i det akuta skedet. Den svenska Digami-studien visade i mitten av 1990-talet att detta, tillsammans med en uppföljande insulinbehandling, kan minska ettårsdödligheten med 30 procent.  Detta är en av flera förbättringar som har skett när det gäller behandlingen av hjärtsjuka diabetiker de senaste åren. Efter Digami-studien har det kommit en rad andra stora studier som visat att diabetessjuka med hjärtsjukdom har lika stor eller större nytta, jämfört med icke-diabetiker, av att behandlas med den arsenal av åtgärder som finns tillgänglig, både i det akuta skedet vid en hjärtinfarkt och i förebyggande syfte.  För några veckor sedan kom dock nya uppgifter från det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård, Riks-hia, som visar att det i praktiken inte fungerar så bra som det borde, se Dagens Medicin nr 5/02.  Uppgifterna, som bygger på vad klinikerna själva rapporterat till Riks-hia under åren 1995-1998, visar att diabetespatienterna inte fick propplösande trombolys och blodförtunnande heparin i samma omfattning som andra patienter i det akuta skedet av sin hjärtinfarkt. Andelen diabetiker som vid utskrivningen från sjukhuset stod på behandling med blodfettsänkande läkemedel var betydligt lägre än för övriga patienter. Det var också färre diabetiker som lämnade sjukhuset med en tid bokad för att genomgå ballongvidgning eller en bypassoperation för att öppna sina förträngda kärl.  - Det är troligt att denna underbehandling av diabetessjuka infarktpatienter bidrar till deras betydligt högre dödlighet ett år efter en infarkt. Mycket har förbättrats, men det finns fortfarande en hel del att göra, för att diabetespatienterna ska få en optimal behandling vid en infarkt, säger överläkare Klas Malmberg, Karolinska sjukhuset i Solna, en av landets ledande specialister på diabetes och kranskärlssjukdom.  Men problemet är mycket större än så. Det handlar inte bara om att ge tillräckligt bra vård åt de cirka 20 procent av infarktpatienterna som i dag får diagnosen diabetes när de kommer till sjukhuset.  En ny svensk studie från forskargruppen kring Klas Malmberg och professor Lars Rydén vid Karolinska sjukhuset, avslöjar att andelen infarktpatienter med blodsockernivåer i riskzonen för diabetes är mycket högre än man någonsin kunnat ana.  Studien, som har gjorts i samarbete med kardiologiska kliniken på Centrallasarettet i Västerås, kommer inom kort att publiceras i den medicinska tidskriften The Lancet. Den omfattar 180 vanliga hjärtinfarktpatienter som under 1999 och 2000 kommit in till hjärtsjukvården på de båda sjukhusen.  Alla patienter som vid ankomsten hade så höga blodsockernivåer att de redan var diabetessjuka, uteslöts ur studien och behandlades enligt riktlinjerna med en infusion med insulin och glukos  De övriga patienternas blodsockervärden följdes noga under den akuta fasen. Vid utskrivningen gjordes även ett glukosbelastningstest - det säkraste måttet på diabetes och nedsatt glukostolerans.  Av dessa "icke-diabetiska" infarktpatienter hade då 31 procent full diabetes. Ytterligare 35 procent hade nedsatt glukostolerans, också det en riskfaktor för död och återinsjuknande.  Endast 34 procent av patienterna hade normala blodsockervärden.  Tre månader efter infarkten gjordes ytterligare en glukosbelastning. Andelen med antingen diabetes eller glukosintolerans var lika hög som tidigare, med marginella förändringar inom grupperna.  Dessa resultat vänder upp och ner på begreppen i den svenska hjärtsjukvården. Diabetes är inte längre en diagnos för en minoritet av hjärtinfarktpatienterna, nu handlar det om en överväldigande majoritet med blodsockervärden över eller nära gränsen för diabetes - upp emot 70 procent av patienterna.  Det är den siffra studien från Karolinska sjukhuset och Västerås kommer fram till om man även räknar med de patienter som uteslöts ur studien för att de fick diagnosen diabetes direkt vid ankomsten till sjukhuset.  - Alla dessa patienter ska inte bara behandlas lika bra som andra, enligt min uppfattning. De måste också ges en särskild behandling för sina förhöjda blodsockernivåer, både under det akuta skedet och efteråt, för att förhindra nya infarkter, fortsätter Klas Malmberg.  Risken för infarkter och allvarlig kranskärlssjukdom börjar betydligt under den officiella gränsen för diabetes, 6,1 mmol/l i fasteblodsocker.  - Vi vet ganska säkert att risken för sjukdom i kranskärlen ökar, redan från och med 5,5 mmol/l i fasteblodsocker, säger Christian Berne, professor i medicin vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och en av Socialstyrelsens vetenskapliga experter på diabetesområdet.  I Socialstyrelsens nuvarande nationella riktlinjer för kranskärlssjukvården, som kom förra året, omnämns diabetes som riskfaktor i olika kapitel. Riktlinjerna innehåller dock inget särskilt avsnitt som behandlar kranskärlssjuka med diabetes eller glukosintolerans.  - Det klart att man kan diskutera att i kommande riktlinjer lyfta fram dessa patienter i ett eget avsnitt. Men redan i Socialstyrelsens pågående arbete med nationella riktlinjer för hela hjärtsjukvården, kommer diabetesproblematiken att skildras betydligt fylligare. Både när det gäller förebyggande åtgärder och den uppföljande vård som krävs, säger professor Lars Rydén.  Han sitter med i den expertgrupp som arbetar med Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvården.  Men riktlinjer i all ära, frågan är i vilken utsträckning de slår igenom i klinikernas praktiska arbete.  Dagens Medicin gjorde en snabb rundfråga till hjärtintensivenheterna i Helsingborg, Jönköping, Karlstad, Örebro, Falun, Gävle, Sundsvall och Umeå. Det visade sig att samtliga har egna program för hur diabetespatienter med infarkt ska behandlas. Ofta betyder det att patienter med ett blodsocker över 10 mmol/l vid ankomst får insulinbehandling i det akuta skedet, och att det görs en uppföljning av deras blodsockernivåer.  - Det är utmärkt att de flesta hjärtintensivavdelningar har ett särskilt program för diabetessjuka patienter. Men vi vet faktiskt inte hur ofta detta tillämpas, säger Klas Malmberg, som ser ett stort behov av att få i gång ett bra samarbete mellan hjärtintensivavdelningar och diabetologer på sjukhusen.  Det finns också traditionella uppfattningar bland kardiologer som behöver omprövas, enligt Klas Malmberg. Det gäller bland annat uppfattningen att de flesta förhöjda blodsockernivåer under en akut hjärtinfarkt är en stressreaktion som går tillbaka. Studien från Karolinska sjukhuset och Centrallasarettet i Västerås visar att så inte är fallet.  Men framför allt visar resultaten från studien att det finns ett påtagligt behov av att förändra rutinerna i hjärtintensivvården för att hitta det stora antal patienter som har rubbade blodsockernivåer. I dag förblir de flesta av dem fördolda för sjukvården.  - Att bara ta blodsocker vid ankomst till sjukhus räcker inte för att vi ska få syn på dessa riskpatienter. Det ger för många falskt negativa svar, säger Klas Malmberg.  För att fånga upp alla verkliga diabetiker, och dem som löper stor risk att utveckla diabetes, krävs dessutom ett HbA1c som mäter det glykerade hemoglobinet, konstaterar han.  Klas Malmberg menar att dessa riskpatienter först och främst ska ha bra blodtrycksbehandling, behandling med kolesterolsänkande läkemedel och övrig sekundärprevention. Men därutöver måste sjukvården se till att de får en så normal glukosomsättning som möjligt. I de flesta fall handlar det om avgörande livsstilsförändringar, men för etablerade diabetiker kan uppföljande insulinbehandling efter infarkten vara till nytta.  - En bättre metabol kontroll av dessa patienter leder rimligen till en bättre prognos, en bättre livskvalitet och lägre sjukvårdskostnader, säger Klas Malmberg.  ....................................................  Fotnot: Sedan denna artikel skrevs har Klas Malmberg bytt arbete. Han är sedan 1 mars till 75 procent anställd av läkemedelsföretaget Glaxo Smithkline.  ....................................................  Panelen:  Tycker du att ni uppmärksammar patienter med diabetes eller förhöjt blodsocker tillräckligt?  Lars Ljungdahl, överläkare hjärtintensiven, Helsingborgs Lasarett AB.  - Ja, det måste jag nog säga. Vi är särskilt intensiva på diabetiker. Vi deltar i Digami 2-studien och har även gjort egna studier. Det finns knappast en diabetessjuk infarktpatient som går hem utan exempelvis blodfettsänkande statinbehandling. Alla med ett blodsocker över 10 mmol/l vid ankomst följs också av diabetologer som knyts till vår hjärtintensivavdelning. De som ligger mellan 6 och 10 mmol/l följs efter individuell bedömning.  Mona Lycksell, överläkare hjärtintensiven, Länssjukhuset SundsvallHärnösand:  - Det stämmer nog att diabetes inte uppmärksammats tillräckligt. Vi har i dag bara möjlighet att följa upp komplicerade infarkter, de andra skriver vi ut till primärvården och ett "tacksam för uppföljning". Men den uppföljningen  varierar säkert väldigt mycket. Jag anser att vi borde få resurser att arbeta mer med hela gruppen diabetessjuka eller nästan diabetessjuka, redan när de ligger inne för sin infarkt. Det är då de är som mest motiverade att ändra livsstil.  Lars Svennberg, överläkare, hjärtenheten Länssjukhuset Gävle-Sandviken:  - Hjärtintensivavdelningen är ett underutnyttjat filter för att hitta diabetessjuka patienter, och även om mycket hänt de senaste åren så är vi ännu inte vid målet. Våra vårdtider är väldigt korta och kostinformation mäktar vi inte riktigt med. Det finns mer att göra, så att vi inte bara blir rörmokare som fixar till kärlen när de blivit förträngda, inte minst i efterförloppet till en infarkt.

Hasse Karlsson

Ämnen i artikeln:

CeliakiHjärtinfarkt

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev