Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Hjärta-kärl

Kyla blir allt hetare som behandlingsmetod

Publicerad: 20 oktober 2006, 12:38

Köldbehandling för att förhindra hjärnskador efter hjärtstopp blir allt mer etablerat. Nu ökar förhoppningarna om att behandlingen ska kunna användas vid fler indikationer.


Varje år drabbas omkring 10 000 svenskar av hjärtstopp och bara 4 procent av dem överlever. Att dessa trots allt klarar sig med livet i behåll beror framför allt på snabbt insatt hjärt-lungräddning och därefter intensivvård på sjukhus.

De hjärtstoppspatienter som hinner till sjukhus blir allt oftare behandlade med hypotermi, köldbehandling. Enligt den Alert-rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering,  SBU  , som kom i vintras, är behandling med hypotermi en lovande metod som kan ha förutsättningar att få klinisk betydelse.

Men rapportförfattarna ansåg att det ännu fanns otillräckligt vetenskapligt stöd för att behandlingen leder till förbättrad överlevnad eller minskad risk för bestående funktionsnedsättning, se även Dagens Medicin nr 7/06.

Trots detta är det många forskare och kliniker som tror på metoden. I Region Skåne används metoden med bibehållen aktivitet och enligt en nyligen publicerad europeisk studie använder sig 70–80 procent av de skandinaviska sjukhusen av hypotermi vid hjärtstopp.

– För oss som arbetar med dessa patienter har hypotermibehandlingen inneburit ett stort steg framåt. Behandlingen ger oss bra resultat samtidigt som den inte ger några biverkningar som vi inte kan hantera, säger Niklas Nielsen, anestesiläkare vid intensivvårdsavdelningen, Helsingborgs lasarett.

Han ansvarar även för det europeiska hypotermiregistret, Hypothermia Network Registry.

Enligt Niklas Nielsen går hypotermibehandling i samband med hjärtstopp i majoriteten av fallen till så att patienterna, direkt efter att hjärtstoppet är hävt, får upp till två liter fyragradig vätska intravenöst. Målet är att patienterna ska få en kroppstemperatur på 32–34 grader. Därefter bibehålls denna temperatur med hjälp av kylkuddar runt nacken och i ljumskarna, alternativt med en kylkateter som sticks in i ett blodkärl i ena ljumsken, eller en kyldräkt med cirkulerande vatten.

De fysiologiska vinster som metoden antas ge är bland annat att motverka bildning av fria radikaler, aktivering av cellnedbrytande enzymer, frisättning av neurotoxiska ämnen samt att skapa ett minskat inflöde av kalcium till kroppens celler, vilket orsakas av den syrebrist som uppträder i samband med hjärtstopp.

Niklas Nielsen har själv varit med om att behandla 55 patienter med hypotermi, vilka han även har utvärderat. Även om det är helt frivilligt för de sjukhus som använder metoden att delta i hypotermiregistret, anser Niklas Nielsen att uppslutningen visar att hypotermi efter hjärtstopp är en etablerad behandlingsmetod.

Enligt registret har hittills cirka 450 patienter behandlats med metoden i Sverige sedan 2002. Totalt har 24 sjukhus anmält att de använder metoden, däribland alla universitetssjukhus. Det är dock aningen oklart i vilken omfattning metoden används, eftersom det bara är tio sjukhus i landet som uppger att de har använt den på fler än 20 patienter.

– Sannolikt kan detta åtminstone delvis förklaras av att en del sjukhus bara använder metoden i mån av plats och resurser på sina intensivvårdsavdelningar, säger Niklas Nielsen.

Utifrån registerdata går det att se att prognosen för de patienter som drabbas av hjärtstopp har förbättrats betydligt. Av de patienter som kommer till sjukhus och genomgår hypotermibehandling överlever 50 procent längre tid än sex månader. Mer än 90 procent av dessa har inga neurologiska bortfall, eller så få att de klarar sig helt utan hjälp från samhället. De siffror man jämför med sedan tidigare, från 1990-talet, är att 30 procent överlevde längre än sex månader och att 70 procent klarade sig utan hjärnskador.

Man kan dock inte enbart tacka hypotermibehandlingen för den här utvecklingen. Enligt Niklas Nielsen har behandlingen av dessa patienter generellt sett blivit allt mer aggressiv. Många av dagens hjärtstoppspatienter får exempelvis även genomgå ballongvidgning vid ankomst till sjukhus, vilket inte var praxis tidigare.

– Ibland känns det fullkomligt osannolikt när man ser att vissa patienter med mycket långa hjärtstillestånd trots allt har överlevt och dessutom har bibehållen hjärnfunktion. Tidigare hamnade de i en säng och därefter avvaktade man för att se om de piggnade till, säger Niklas Nielsen.

Även om det alltså sannolikt är många faktorer som står bakom förbättringen av prognosen för dessa patienter är han övertygad om att hypotermibehandlingen spelar en viktig roll.

– Vi vet att feber är farligt för dessa patienter. Därför skulle jag gärna se en studie där man jämförde en grupp normaltempererade patienter med en grupp som genomgår hypotermi. Då skulle vi få ett tydligt kvitto på vad behandlingen verkligen ger, säger Niklas Nielsen.

Eftersom det trots registret ännu är oklart exakt hur hypotermibehandling används, kommer hypotermiregistret under hösten att skicka ut en enkät för att utreda frågan. Tanken är att resultatet ska presenteras i samband med det svenska intensivvårdsmötet i början av december.

Än så länge är det bara hypotermibehandling efter hjärtstopp som är någorlunda etablerad i svensk sjukvård. Men det finns också forskningsprojekt där man undersöker möjligheterna till hälsovinster för andra indikationer.

Neonatalavdelningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg deltar exempelvis i den internationella multicenterstudien  TOBY  , Total body cooling, där man använder sig av hypotermi för behandling av fullgångna barn som har drabbats av syrebrist, asfyxi, i samband med förlossning.

Vid behandlingen som inleds inom sex timmar efter förlossningen hålls barnets kroppstemperatur mellan 33–34 grader under 72 timmar, för att skydda hjärnfunktionen. Även om man använder andra metoder för nedkylning är den fysiologiska principen densamma som vid behandling av vuxna patienter som har drabbats av hjärtstopp.

Enligt Klara Thiringer, docent och överläkare vid neonatalavdelningen på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, visar resultat från tidigare randomiserade studier att kylbehandlade asfyktiska barn överlever i högre grad och får mindre neurologiska handikapp, jämfört med kontrollbarn som enbart har fått sedvanlig intensivvård.

– Jag tycker att vi här har en fantastisk möjlighet, eftersom det här är den första behandlingsmetoden som har kommit för denna patientgrupp. Metoden botar visserligen inte alla, men den förbättrar sannolikt läget för alla som får behandlingen, säger Klara Thiringer.

Asfyxi orsakas i regel av att barnet drabbas av cirkulationssvikt i någon form, som hjärtstillestånd, blödningar eller annat avbrott i syretillförseln, oftast under förlossningen.

TOBY  -studien, där numera även neonatalavdelningarna i Lund och Stockholm medverkar, kommer att avslutas under hösten och därefter tar det cirka 1,5 år innan alla barn har följts upp och resultaten kan presenteras.

Ytterligare ett projekt där hypotermi visar sig ha potential att ge positiva effekter bedrivs av David Erlinge, biträdande överläkare och docent vid hjärt-lungdivisionen, Universitetssjukhuset i Lund. Han håller tillsammans med sina kollegor precis på att avsluta en djurstudie där man har använt hypotermi för att minska skadeverkningarna på hjärtmuskelcellerna efter en hjärtinfarkt.

Ett problem i samband med att blodkärl öppnas upp med hjälp av exempelvis ballongvidgning efter en hjärtinfarkt är att de endotelceller som sitter på insidan av kärlen längre in i kärlträdet inte alltid klarar den belastning som sker när blodflödet åter släpps på. Enligt David Erlinge kan cellerna drabbas av en chockreaktion, vilket gör att de svullnar upp så att blodflödet i mikrocirkulationen täpps till. Detta motverkar i sin tur effekten av behandlingen och prognosen för dessa patienter är i regel mycket dålig.

Tanken med hypotermibehandlingen är i detta fall att behandling med kalla vätskor intravenöst strax innan ingreppet ska lindra eller förhindra reaktionen från dessa endotelceller. Enligt David Erlinge visar preliminära resultat att infarktens omfattning kan minskas med upp till 40 procent med hjälp av denna metod.

– De preliminära resultaten är mycket lovande och är dessutom en hoppingivande lösning som innebär att dessa reperfusionsskador kan vara möjliga att förhindra, säger David Erlinge.

Eftersom resultaten har varit så övertygande anser han nu att det är dags att inleda kliniska studier på människa. Han har därför sökt om tillstånd hos den etiska kommittén vid Universitetssjukhuset i Lund för att starta detta senare i höst.

De flesta metoder där man använder hypotermi är fortfarande på forskningsstadiet, men hypotermi efter hjärtstopp har alltså redan nått stor spridning. Björn Biber, professor i anestesiologi och intensivvård vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, som var sakkunnig i arbetet med  SBU  Alert-rapporten i vintras, vidhåller den kritik som rapporten presenterade. Han är dock positiv till metoden i sig. Det han främst efterlyser är ökade kunskaper om vilka behandlingstider och vilken nedkylningsnivå som ger bäst resultat, och vilka patienter som metoden inte är lämplig för.

– Det här är en angelägen fråga som berör en stor patientgrupp och då är det viktigt att vi använder våra resurser på ett klokt sätt. Kunskapsläget blir dock hela tiden bättre och jag är mycket hoppfull om att vi redan inom några år kommer att ha en betydligt klarare bild av detta, säger Björn Biber.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev