Allvarlig vårdskada på grund av stressad kirurg

Det var på ett sjukhus i Mellansverige som det mesta gick fel vid en operation, enligt vad som framgår i lex Maria-ärendet. Operatören, som inte hade sett patienten tidigare, träffade patienten en timme före operation. Operatören konstaterade då att patienten var i sämre skick än förväntat, att stomin inte såg ut som förväntat samt att patienten inte hade slutat röka.

När patienten var sövd upptäckte operatören att patienten också hade en pacemaker. Eftersom det innebar att operatören inte kunde använda den blodstillningsmetod som var tänkt, ändrade operatören operationssätt.

Vid operationens avslut följdes inte rutinerna och operatören rapporterade inte till ansvarig läkare om postoperativa risker. Vid en datortomografisk undersökning samma kväll upptäcktes att patienten hade tarmläckage. En operatör fick tillkallas från ett annat sjukhus för att reoperera patienten.

Vårdgivaren har identifierat en rad faktorer som orsaker till händelsen. Operatören hade inte sett i journalsystemet att patienten hade en pacemaker. ”Det är möjligt att undersköterske- och sjuksköterskeanteckningar filtrerades bort av läkaren”, står det, och på ett annat ställe framgår att operatören utgick från fel diagnos och att det är oklart om operatören hade läst någon journalanteckning alls.

På fyra ställen står att operatören var stresspåverkad, vilket bland annat ska ha bidragit till en hätsk stämning, osäkerhet och otydlig styrning. ”Stämningen på salen tillät inte att operationssjuksköterskan kunde säga ifrån”, står det i Ivo:s beslut. Rutiner för renlighet och sterilitet följdes inte.

Ivo gjorde i oktober en inspektion hos vårdgivaren för att ställa kompletterande frågor. Efter att ha fått begärd komplettering, bland annat om schemaläggning för läkarna, har Ivo bedömt att vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att utreda händelser som medfört allvarlig vårdskada.