Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Kirurgi

Specialister på reparation av läckande mitralisklaffar botar tre av fyra patienter

Publicerad: 4 mars 2002, 08:57

Redan vid minsta antydan till symtom på läckage i mitralisklaffarna skickas patienterna i Lund i dag till operation. Det är resultatet av thoraxklinikens satsning på att lära sig att reparera klaffarna i stället för att sätta in en protes. Nu kräver kirurgerna i Lund att klaffkirurgin i Sverige ska centraliseras.


Patienter som skickades till operation för att få en läckande mitralisklaff reparerad, kom förr ofta tillbaka med en klaffprotes. Konsekvensen för patientens del blev livslång behandling med blodförtunnande medel för att motverka proppbildningar.  Dessa brister i klaffkirurgin, som både berodde på bristande diagnos före operationen och otillräcklig kompetens hos kirurgerna, gjorde att kardiologerna drog sig i det längsta för att skicka patienter med läckande mitralisklaffar till operation.  - Tidigare krävdes symtom i form av hjärtsvikt och andnöd för att vi skulle rekommendera kirurgi, säger Anders Roijer, biträdande överläkare vid kardiologiska kliniken på Universitetssjukhuset i Lund och ansvarig för den ekoradiologiska utredningen av mitralispatienterna.  I dag räcker det med minsta antydan till symtom och ett förhöjt tryck i lilla kretsloppet mellan hjärtat och lungorna för att patienterna ska bli remitterade till operation. I tre av fyra fall kan patientens klaff repareras i stället för att bytas ut. Det gäller även de patienter som har komplicerad sjukdom på främre klaffen.  Detta är resultatet av flera års intensivt arbete för att utveckla kirurgernas skicklighet vid rekonstruktiv klaffkirurgi, både vid Universitetssjukhuset i Lund och vid andra thoraxkirurgiska kliniker i landet. Målet har varit att uppnå de resultat som thoraxkirurgerna i Frankrike och USA hade redan i mitten av 1990-talet. I Sverige var det bara cirka en fjärdedel av patienterna som då kunde få sin klaff reparerad.  Skillnaden mellan att få en mekanisk eller biologisk klaffprotes, och att få en kirurgisk plastik som reparerar klaffen, är betydande. Den livslånga behandlingen med blodförtunnande läkemedel, som krävs med en protes, innebär kontroller resten av livet. Patienterna har trots detta en ökad risk för stroke och endokardit, inflammation i hjärtats endotelskikt. En bra plastik, däremot, botar de flesta patienter.  Läckande mitralisklaffar är en diagnos som ökar i antal. Tack vare bättre akut sjukvård överlever fler sin hjärtinfarkt, men till priset av en vänsterkammarförstoring som kan leda till klaffläckage.  Den traditionellt stora gruppen med mitralissjukdom har dock en annan bakgrund. Här rör det sig om en bindvävssjukdom, som ger framfall i klaffarna och förslappningar av de trådar som ska hålla klaffarna stängda när vänsterkammaren pumpar ut det syresatta blodet i kroppen. Dessa patienter är ofta yngre, i 40-50-årsåldern, än dem som har läckage till följd av tidigare infarkt. Antalet patienter är också relativt konstant.  Oavsett orsak kan klaffelet få svåra konsekvenser. När klaffen inte håller tätt läcker en del av det blod som ska pumpas ut i stora kroppspulsådern i stället tillbaka till förmaket. Följen blir att vänstra kammaren måste arbeta hårdare. Belastningen leder på sikt till svår hjärtsvikt.  Det är framför allt de bindvävssjuka som har nytta av framstegen inom klaffkirurgin eftersom en hög andel av dessa patienter kräver en avancerad plastik för att slippa protes.  Plastik för att reparera den stora främre mitralisklaffen innebär ofta avancerad kirurgi. Den kan sällan repareras som den bakre genom att man enkelt klipper bort den framfallande delen och syr ihop. I stället måste kirurgerna korta de trådar som håller klaffen på plats eller sätta in syntetiska trådar och förankra dem i klaffen och hjärtats papillarmuskler. En annan teknik är att korta papillarmusklerna i hjärtväggarna.  - Här finns lite olika tekniker, men generellt kan man säga att framfall på främre mitralisklaffen tidigare oftast resulterade i en protes, berättar Carsten Lührs, som är verksamhetschef för hjärtkirurgin i Lund.  Men det utvecklingsarbete som amerikanska och franska thoraxkirurger har gjort, visar att det går att uppnå goda långtidsresultat även om man ger sig på den svårare klaffkirurgin.  En amerikansk studie, som redovisades för några år sedan, följde 324 reparerade mitralispatienter i tio år. Hälften hade fått en mer avancerad plastik med syntetiska klafftrådar inopererade. Resultaten visade att endast 4 procent av samtliga behövde reopereras, bara 6 procent drabbades av stroke och endast 1 procent fick endokardit. I samtliga fall är siffrorna klart lägre än vad en protesinsättning skulle ha gett.  Det är därför som Carsten Lührs och Mircea Dobre, som gör nästan all mitraliskirurgi i Lund, är så stolta över att de nästan kommit i fatt resultaten från ledande sjukhus i världen. Mellan januari 1998 och september 2001 opererade de 51 patienter med framfall eller annan defekt på den främre klaffen. I 39 fall lyckades man klara detta med hjälp av avancerad plastik, och i endast 12 fall behövde man sätta in en protes.  Ingen annan svensk klinik har ännu presenterat resultat i närheten av detta. Och även om tillförlitlig nationell statistik för klaffkirurgin ännu saknas, tycker Carsten Lührs och hans kollegor att det finns skäl att koncentrera klaffkirurgin till färre kliniker. Varje kirurg behöver en tillräcklig volym för att få upp sin skicklighet när det gäller de avancerade plastikerna.  - Om den här delen av thoraxkirurgin ska utvecklas, krävs att arbetet koncentreras till få personer på kliniken och färre sjukhus i landet, säger Carsten Lührs.  I USA har de specialiserade klinikerna i Cleveland och Boston patienter från stora upptagningsområden. Där har de kommit upp i 85-90 procent reparationer och bara 10-15 procent proteser, med bibehållet goda resultat. Då kan man också tillåta sig vidare indikationer för operation och operera i ett tidigare skede av sjukdomsförloppet.  Det finns en annan grupp mitralispatienter som i dag inte opereras, men som inom en snar framtid kan komma i fråga för operation. Det gäller de patienter som opereras för förträngda kranskärl, men som bara har ett måttligt läckage i mitralisklaffarna.  Patienter med svår mitralisinsufficiens får i dag ofta detta åtgärdat i samband med sin kranskärlsoperation. Enligt Carsten Lührs är resultaten goda, det finns inga tecken på ökad 30-dagarsmortalitet vid kombinerad kranskärlsoperation och mitraliskirurgi.  - Därför har vi diskuterat att göra en randomiserad studie för att se om även de med måttlig mitralisinsufficiens har nytta av att göra båda ingreppen samtidigt, berättar Carsten Lührs.  Diskussioner har förts med andra sjukhus för att få tillräckligt många patienter och se om det blir någon positiv skillnad i sjuklighet och dödlighet, jämfört med om man som i dag bara öppnar kranskärlen.  En mer aggressiv inställning vid måttligt klaffläckage får stöd i studier. En subgruppsanalys av en amerikansk studie visar att de patienter som hade ett måttligt läckage vid mitralis hade en betydligt sämre femårsprognos än de som inte hade något läckage alls. Denna studie avsåg patienter med vänsterkammarförstoring.  - Det är i och för sig en tilltalande tanke att gå vidare och operera på vidare indikation i samband med bypasskirurgi, men det måste först visas i en bra studie att dessa patienter verkligen har nytta av ett utökat ingrepp, säger Anders Roijer.  Han konstaterar samtidigt att farmakologisk behandling med ACE-hämmare i vissa fall visat sig leda till minskat mitralisläckage, vilket gör att även en förbättrad farmakologisk behandling av dessa patienter skulle kunna vara ett alternativ.  När det gäller kostnaderna hävdar thoraxkirurgerna i Lund att reparation av klaffarna är mycket mer kostnadseffektivt än att sätta in en protes. Själva protesen kostar cirka 20 000 kronor, den livslånga waranbehandlingen 1-2 kronor om dagen, och kontrollerna varje månad omkring 200 kronor. Utöver detta kommer kostnader för ökad sjuklighet och sämre livskvalitet.  - Det är en obetydlig skillnad mellan reparativ plastik och att sätta in en protes när det gäller operationstiden. Det går att göra två operationer per dag och operationssal oavsett vilken metod man använder, säger Carsten Lührs.  - Vi vet ännu inte om patienter med måttlig mitralisinsufficiens har någon nytta av en operation i samband med en bypassoperation. Men vi tror oss veta att om mitraliskirurgin koncentreras till två enheter i landet, kan resultaten på dagens indikationer bli ännu bättre, till glädje för många patienter, fortsätter han.

Hasse Karlsson

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev