Barn dog vid förlossning – två läkare kritiseras

Det är föräldrarna som anmält vårdgivaren till Ivo, men vårdgivaren själv har också gjort en lex Maria-anmälan, något som Vårdfokus var först med att skriva om. De anmälande föräldrarna skriver att de inte fick någon information under den aktuella natten om att läget var allvarligt eller att några signaler var avvikande.

Detta trots en sammantaget allvarlig klinisk bild, med ett överburet barn, mekoniumfärgat fostervatten, avvikande ctg-kurva och feber hos modern. Laktatprover som visade normalt värde gjorde att primärjouren inte kontaktade bakjouren, som först kom till patienten när en sugklocka skulle sättas, mer än 24 timmar efter vattenavgång.

Enligt yttranden från verksamhetschef och överläkare i vårdgivarens internutredning beror förlossningsloppet på en bristande helhetsbedömning. Det fanns även brister i kommunikationen och i insikten om att högre kompetens behövde inhämtas.

Ivo har låtit Socialstyrelsens vetenskapliga råd i obstetrik och gynekologi, en professor och universitetsöverläkare, bedöma handläggningen av förlossningen. Han konstaterar bland annat att fostret under många timmar hade en allvarlig takykardi, och kritiserar bakjourens agerande att överlämna assisterandet av framfödandet av barnet till en barnmorskestudent. I sitt beslut riktar inspektionsmyndigheten kritik mot både primärjouren och bakjouren.