Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Kvinnohälsa

Feltolkade kurvor fortsätter sätta barn i fara

Publicerad: 23 februari 2021, 12:22

Fosterövervakning med CTG är i många fall ett trubbigt verktyg för att bedöma risken för barnet. Därför är teamarbete och diskussion mellan förlossningspersonalen viktigt.

Foto: Ludvig Thunman/Bildbyrån

Trots utbildningsinsatser och fokusprojekt fortsätter feltolkade CTG-kurvor att ligga bakom skador och dödsfall i samband med förlossningar.

Ämnen i artikeln:

FörlossningsvårdIvoSahlgrenska universitetssjukhusetHallands sjukhusLänssjukhuset i KalmarGynekologiObstetrik

Petra Hedbom

petra.hedbom@dagensmedicin.se


Hög arbetsbelastning, avsaknad av helhetsbedömning och brister i kommunikation mellan medarbetare. Det är några exempel på förklaringar som finns i lex Mariaanmälningar till varför CTG-kurvor feltolkats.

I fjol reagerade handläggare vid Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, på att det tycktes finnas vissa mönster som återkom i de anmälningar som gjordes till myndigheten. De specialgranskade därför alla ärenden som inkom 2019 där ett barn dött eller blivit allvarligt skadat i samband med förlossningen. Fem områden, se faktaruta, uppmärksammades i en sammanfattande rapport i höstas, där en av de viktigaste handlar om fosterövervakning med kardiotokografi, CTG.

– En anledning till att misstagen återkommer är att det saknas helhetsperspektiv i samband med att personalen bedömer kurvorna. Det kan handla om att de missbedömer allvarlighetsgraden eller att det inte har kommunicerats tillräckligt för att kunna väga in alla andra faktorer kring den födande kvinnan, säger Malin Jansson, inspektör på Ivo och en av dem som granskat anmälningarna.

Revolutionerande start 

När möjligheten att registrera fostrets hjärtfrekvens och mammans värkaktivitet med CTG introducerades på 1970-talet var det en revolution. För första gången fick vården en möjlighet att faktiskt övervaka barnet i magen. Implementeringen gick snabbt, utan att någon robust vetenskaplig evidens för hur det skulle användas fanns.

Marianne Nilsson är barnmorska och delar sin tid mellan Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Hallands sjukhus Halmstad. Hon berättar att när CTG introducerades ledde det till väldigt många fler interventioner.

– Bland annat fördubblades andelen kejsarsnitt på kort tid. Med tiden har vi lärt oss mer om fosterfysiologi och forskning har gjort att tolkningsmöjligheterna har förbättrats. Vi ser i dag tydligare vikten av att titta på helheten i varje enskild situation, säger Marianne Nilsson.

Hon sitter också med i styrgruppen för projektet Säker förlossningsvård, ett samarbete mellan Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Barnmorskeförbundet, Neonatalföreningen och regionernas ömsesidiga försäkringsbolag, Löf. 

Inom projektet har det bland annat tagits fram webbutbildningar där läkare och barnmorskor inom förlossningsvården kan testa sina kunskaper inom CTG. Kontinuerlig utbildning är oerhört viktigt, betonar hon, och att medarbetarna får tid till det. 

På många förlossningskliniker är det nu ett krav att medarbetarna ska göra utbildningen minst vartannat år. 

Men varför blir det inte bättre? En grundläggande svårighet med CTG är att det är ett trubbigt verktyg och de avvikelser som syns kan ha många olika orsaker.

– CTG-bedömningen påverkas dessutom av andra faktorer. Har man hög belastning och låg personaltäthet kanske personalen inte gör en samlad bedömning av situationen där kvinnans eventuella risker också ingår, säger Malin Jansson på Ivo.

Michael Algovik är överläkare på kvinnokliniken vid Västerviks sjukhus och dessutom nytillträdd ordförande i Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG.

– Man måste våga diskutera med varandra och inte fastna i att ”det gör barnmorskan och det gör doktorn”. Teamarbetet runt den födande kvinnan är oerhört viktigt och man måste hela tiden vara beredd att ompröva situationen. Det är svårt, men också det som gör förlossningsarbete så roligt, säger han.

Agerar personalen vid minsta förändring är risken att antalet onödiga interventioner med sugklocka eller kejsarsnitt ökar. Å andra sidan – avvaktar man i fel läge kan det gå väldigt illa. 

På Länssjukhuset i Kalmar resulterade i höstas en feltolkad kurva till att beslut om kejsarsnitt fördröjdes. Barnet, som var påverkat vid födelsen, avled dagen därpå. Ann-Marie Berglund är överläkare och verksamhetschef på den berörda kvinnokliniken.

– En sådan händelse påverkar självklart hela arbetsgruppen. Både dem som är på plats men även andra. Det gäller att försöka förstå vad som gått fel och att arbeta för att det inte ska ske igen, säger Ann-Marie Berglund.

Teamarbetet centralt

Hon lyfter teamarbetet som centralt och vikten av att inte bara titta på kurvorna momentant utan att se bakåt – har det skett små förändringar som smyger sig på över tid? Liksom att personalen faktiskt ges möjlighet av cheferna att gå webbutbildningarna.

Ann-Marie Berglund beskriver att det kollegiala teamet aktualiseras när det inträffar något tragiskt under en förlossning.

– Alla vet att det kunde hända dem och jag upplever att man stöttar varandra. Vi har strukturen att den närmsta chefen ansvar för krishantering och uppföljning. Och det är väldigt individuellt hur medarbetarna vill få stöd, säger hon.

En fråga som kom upp efter händelsen är hur den personal som haft ansvaret ska få informationen om att någonting gått oerhört fel. Det kan handla om att man gått av sitt pass och hunnit hem.

– Vi har beslutat att man inte ska behöva få beskedet hemma ensam. Rutinen är att det ska ske på kontorstid när chef finns på plats för att kunna ta hand om reaktioner och frågor, säger Ann-Marie Berglund.

De siffror som finns i rapporten från Ivo har Malin Jansson och hennes kollegor fått fram genom en manuell granskning. När Dagens Medicin ber att få ut siffror från Ivo hur många anmälningar som kommit gällande förlossning under 2020 via myndighetens registratur blir svaret nej och att det inte går att få fram. 

Läs också om svenska forskare som utvärderat tolkningsmallar för CTG-kurvor.

Problemområden som identifierats

I Ivos rapport i höstas identifierades några övergripande områden bland anmälningar som rör förlossning:

1 Helhetsperspektiv saknas vid bedömning av CTG

2 Brister i team-arbetet

3 Hög arbetsbelastning

4 Felaktig arbetsfördelning

5 Felaktig användning av värkstimulerande dropp

Färre skador enligt Löfs siffror

Andelen familjer som får ersättning från regionernas ömsesidiga försäkringsbolag, Löf, för skador kopplade till felaktig tolkning av CTG har minskat.

– Den genomsnittliga siffran har sjunkit till hälften jämfört med för tio år sedan. Från omkring 20 per 100 000 födda barn till 10, säger Pelle Gustavsson, läkare och chef för Löfs skadeförebyggande verksamhet.

Kommentarer

 Arbetar du i sjukvården och vill kommentera texten utifrån din yrkesroll?

Klicka här

Kommentarer publiceras efter granskning.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev