Flera patienter opererades med osterila instrument

Patienterna som opererades med instrument som inte var steriliserade genomgick thoraxkirurgi. Orsaken till händelsen är dels bristande instruktioner till personalen, dels tekniska fel.

– Alla har gått utbildning men tyvärr visste inte vissa i personalen exakt hur utrustningen fungerade. Därför visste de inte att instrumenten inte var steriliserade, säger chefläkaren Bengt Sandén.

Tekniken kontrolleras regelbundet med olika kontrollprogram men det var en anställd som var observant och upptäckte felet.

– Personen såg på en av lasterna som kom ut att steriliseringen inte fungerat. När man sedan gick tillbaka i protokollen upptäcktes att loggar blandats ihop och att instrumenten alltså inte blivit steriliserade.

Sjukhuset och Bengt Sandén ser händelsen som mycket allvarlig och har därför gjort en lex Maria-anmälan.

– Alla berörda patienter är informerade och det finns inga tecken på infektion eller något annat avvikande, säger han.

Efter händelsen har flertalet åtgärder genomförts i form av webbaserad utbildning, nya manualer samt att personal genomgår en certifiering.

MICAELA TORESSON