Ingen vårdskada när kvinna dog efter tvillingfödsel

Den 32-åriga kvinnan födde i slutet av februari i år två pojkar vid Centralsjukhuset Kristianstad. Efter förlossningen lossade inte moderkakan spontant, kvinnan fick en massiv blödning och avled senare. Sjukhuset utredde händelsen och anmälde den till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.

Sjukhusets internutredning kunde inte identifiera någonting konkret där verksamheten brustit varför chefläkaren även beställde en fristående händelseanalys.

Händelseanalysen utfördes av anställda vid Skånevård Kryhs förvaltning och även den landade i att händelsen inte var en vårdskada, det vill säga vården genomförde adekvata åtgärder. I händelseanalysen konstateras visserligen att det rådde barnmorskebrist på förlossningen vid tidpunkten men att utgången för patienten inte har påverkats av bristen på personal.

”Det är inte möjligt att skapa rutiner för oförutsedda katastrofartade händelser”, skriver författarna till händelseanalysen sedan de konstaterat att kvinnans blödning utvecklats extremt snabbt och var mycket svår att stoppa. Författarna radar även upp ett antal åtgärdspunkter som kommer att vidtas efter händelsen, bland annat att det ska tas fram en metod för att strukturerat följa blödningsmängden under en förlossning.

Ivo har ännu inte fattat något beslut i ärendet.