Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Medicinsk teknik

Trakealtuber satt fel hos avlidna

Publicerad: 4 september 2013, 05:00

Fyra av tio avlidna intensivvårdspatienter med katetrar och tuber i bröstkorgen, hade dessa fel­aktigt placerade, enligt en ny svensk studie. Hos en del kan det ha bidragit till döden.


Jag hade väntat mig att vi skulle göra en del sådana här fynd men blev överraskad av att det handlade om så många. Resultatet pekar på ett behov av förbättrat kvalitetsarbete i vården, säger Anders Persson, professor och chef för centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering, CMIV, vid Linköpings universitet.

Resultaten baseras på en magisteruppsats av rättskemisten Josefine Björkmalm, där Anders Persson varit hand­ledare. I studien ingick 113 patienter som vårdats på sjukhus i Sverige och i Schweiz och som senare avlidit. Orsaken till att de vårdats var att de utsatts för yttre våld.

Som ett led i den rättmedicinska undersökningen genomgick samtliga så kallad virtuell obduktion med hjälp av datortomografi. Och det är dessa bilder som forskarna har analyserat.

Hos 39 procent av patienterna var katetrar eller tuber placerade på fel sätt. Det vanligaste var att en trakealtub hade hamnat fel, vilket påvisades i 28 procent av fallen. Ofta hade tuben förts ner för långt i luftvägarna eller stuckits ner i matstrupen. Andra fynd var felplaceringar av lung­dränage och centrala venkatetrar.

Enligt Anders Persson är det sannolikt att man hade upptäckt och korrigerat de felplacerade tuberna och katetrarna om patienten överlevt och fortsatt vårdats på sjukhuset.

– Vi har tittat på ögonblicksbilder av hur det såg ut när patienterna dog. De var samtliga allvarligt skadade när de kom till sjukhuset. Även om vi inte undersökt detta är det rimligt att anta att vissa av de här felläggningarna gjort att patienten ”tippat över” och avlidit, säger Anders Persson.

Fynden i studien är oroväckande, anser Olof Lundblad som är verksamhetschef vid akutkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

– Det här är någonting man måste titta närmare på. Om resultaten är representativa är det allvarligt, säger han och fortsätter:

– Om till exempel en trakealtub sätts fel kan patienten avlida på grund av syrebrist. Samtidigt har en del av de här patienterna säkert vårdats under stökiga betingelser.

– Det kan vara svårt att få en trakeal­tub på plats hos en svårt skadad, blodig patient med svåra ansiktsskador, vilket skulle kunna vara en bidragande förklaring till fynden.

Carl-Magnus Hake

Reporter

carl-magnus.hake@dagensmedicin.se

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev