Haltande start när strokevården ska gå i takt

”Tidigast i september” är ett ganska typiskt svar när Dagens Medicin frågar regionerna när deras formella beslut om vårdförlopp ska tas. Covid-19 vände upp och ned på planerade rivstarter. Men som ett av tre vårdförlopp är stroke och tia ändå godkänt på nationell nivå och ska styra vårdens insatser från att patienter kontaktar vården tills att de lämnar en strokeenhet.

Punkt för punkt gås igenom, med betoning på när och var, men inte så mycket hur. Här står att en telemedicinsk konsultation med specialist bör göras under ambulansfärd och hur många timmar i veckan som strokepatienter med afasi ska tränas av logoped.

Mycket har sitt ursprung i Socialstyrelsens nationella riktlinjer, men vårdförloppet börjar tidigare i händelsekedjan. Det är också mer av en lathund än riktlinjerna och skrivet för en bredare målgrupp, konstaterar Lars Rosengren, neurolog vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och den som har lett framtagandet av vårdförloppet.

– Det här är ägnat för olika yrkeskategorier, egentligen för alla som arbetar i teamvården på en strokeenhet. Det inkluderar också bitar som ligger utanför de nationella riktlinjerna, säger Lars Rosengren.

I vårdförloppet nämns bland annat tiden till akut behandling på sjukhus och hög kompetens hos personalen i alla delar av vården som förbättringsområden.

– Det som är viktigt och där det verkligen finns orättvisor regionalt är den urakuta behandlingen, med skillnader i vilka som får reperfusion. Då handlar det dels om propplösande behandling, trombolys, dels om mekanisk propputdragning, trombektomi, säger Lars Rosengren.

Han anser också att det finns sjukhus där andelen strokepatienter som vårdas på strokeenhet som första vårdenhet är ”helt oacceptabelt låg”. Regionerna kommer att göra gapanalyser, för att se vilka delar som de klarar och vilka satsningar som kan behövas. Den generella bilden som finns redan nu är att universitetssjukhus ligger närmare målbilden.

Region Norrbotten är en av de regioner som ser en ökad andel trombektomier som en utmaning. I norra sjukvårdsregionen görs detta avancerade ingrepp enbart på Norrlands universitetssjukhus i Umeå och dit är det långt, konstaterar Pia Näsvall, chefläkare i Norbotten. Hon tycker att vårdförloppet har något av ett storstadsperspektiv.

– Vi har en annan situation i det som betraktas som glesbygdslän. Vi har en utmaning – vi vill ge en jämlik vård till våra invånare, även om de inte bor i Luleå. Man måste också tänka hur man ska kunna göra det tillgängligt för alla, säger Pia Näsvall.

Lars Rosengren anser att sjukvården i bland annat norra sjukvårdsregionen behöver få bättre ambulanshelikopterverksamhet för att få fler till trombek­tomi. Shala Ghaderi Berntsson, neurolog i Uppsala och ordförande i Svenska neurologföreningen, ser fram emot införandet.

– Om man följer det här vårdförloppet borde det i slutänden leda till en förbättring av stroke- och tiavård. Det är också väldigt positivt att man inte gör olika på olika ställen och att patienternas åtgärder och medverkan uppmärksammas i vårdförloppet, säger hon.

Införandet av nationella vårdförlopp har mött både ris och ros. Shala Ghaderi Berntsson tror att stroke lämpar sig ovanligt bra och att ett enhetligt vårdförlopp då har klara fördelar.

– Vi vet hur viktig tiden är och att transporter ska gå så snabbt. Jag tror inte att det här skulle passa alla typer av neurologiska sjukdomar, där man kanske behöver ha tid, eftertanke, fördjupning och kanske diskussion med kollegor.

Bland de många remissvar som har kommit in finns en del synpunkter av typen ”så gör vi inte här” eller om brist på resurser.

– Vi har hela tiden haft diskussionen om vi ska anpassa vårt vårdförlopp efter hur vi gör i Sverige, eller om ska vi anpassa det efter vad vi ser som idealt. Och då är det väl det senare som gäller, men vi måste också ta höjd för att verkligheten är som den är och inte ha orealistiska förväntningar, säger Lars Rosengren.

Pandemin är en rejäl bromskloss för vårdförloppet och regionerna ser det som en utmaning att börja införa vårdförlopp under en höst med trött personal, en upparbetad vårdskuld och kanske i viss mån dragkamp om rehabiliteringspersonal.

Men i exempelvis Region Jönköpings län tror man att ett vårdförlopp kan underlätta för trötta medarbetare att få struktur på arbetet när vårdskulden från covid-19 ska hanteras. Projektledaren Marita Sandqvist ser också att förseningen ger möjlighet att förbereda införandet bättre.

Samtidigt som regionerna har långt kvar innan det första vårdförloppet är implementerat, skissas det redan på del två. Det inleds med utskrivning från strokeenhet och innefattar utskrivningsprocessen, rehabilitering och strukturerad uppföljning.

Anna Bråndal, fysioterapeut och forskare vid Umeå universitet, är inblandad i framtagandet. Hon delar flera andras åsikt att del två kan bli knepigare än ettan.

– När det gäller det akuta vårdförloppet har man det väldigt strukturerat och eftersom patienterna är på sjukhus kan man ha bättre koll på vad som ska göras. Det är svårare med det senare, för det ser så olika ut i landet, säger hon.