Patient avled efter punkterad lunga – klassas inte som vårdskada

I slutet av förra året kommer en patient in till Västmanlands sjukhus, Västerås. För att kunna ge patienten näring sätts en ventrikelsond, en slang som är tänkt att gå via matstrupen ner till magsäcken.

Dagen efter att sonden satts blir patienten sämre och en röntgenundersökning visar att sonden i stället gått via luftstrupen och ut genom lungan till lungsäcken. Sonden avlägsnas men efter två och halv vecka avlider patienten. En av sjukhusets läkare skriver följande:

”Att pat var försvagad och strokesjuk har sannolikt påverkat utgången men den infektion, inflammation och allmänna belastning som följde av den felsatta sonden var en starkt bidragande orsak till dödsfallet.”

Texten är dock inte hämtad från en lex Maria-anmälan, utan från en anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter som skickats till Läkemedelsverket. Enligt Johan Nordmark, chefläkare för Västmanlands sjukhus, Västerås, var det nämligen inte fråga om en vårdskada.

– Vårdskada är ju definierad som en händelse som hade kunnat gå att undvika om man som vårdpersonal hade agerat annorlunda. Men i det här fallet kunde vi inte på något sätt se att man har frångått gällande rutiner. Man har jobbat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, säger han till Dagens Medicin.

Enligt sjukhusets händelseanalys följdes alla rutiner. Trots att sonden hamnade fel hostade inte patienten och visade heller inga andra tecken på att sonden hamnat i luftvägarna. När luft sprutades ner i sonden hördes också ett kurrljud.

– Vi kan inte se att handhavandet fallerat utan måste utreda om produkten på något sätt var felaktig, säger Johan Nordmark och förklarar att det därför skickats en anmälan till såväl Läkemedelsverket som sondtillverkaren.

Sonden slängdes tyvärr och där medger Johan Nordmark att sjukhuset begick ett misstag. Han beskriver hela den tragiska händelsen som mycket ovanlig och fullständigt oväntad.

– Skulle personen som satte sonden gjort på ett annat sätt? Nej! Man följde de riktlinjer som finns. Ändå hände det här.

Anmälan till Läkemedelsverket har även gått som kopia till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

– Ivo har möjlighet att öppna ett ärende om man finner att det är anmärkningsvärt. Vi reagerade själva på att det var anmärkningsvärt och ville göra en ordentlig utredning, säger Johan Nordmark.