Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Psykiatri

”Ivo beskäftiga amatörer med makt”

Publicerad: 14 maj 2014, 09:00

Sten Levander, professor emeritus, anser att Inspektionen för vård och omsorg saknar tillräcklig kompetens för tillsyn av psykiatrin.


I en debattartikel i DN [1] beskriver tre forskare hur myndigheter (och i slutändan politiker) kräver alltmer kontroll av vad professionerna gör – och hur detta tar allt större del av arbetstiden. Tidigare bedrev man tillsyn med hjälp av högt kvalificerade experter via stickprovskontroller.  Man litar inte längre på experter, man har retirerat till formella kontroller med hjälp av ”utredare” utan egen erfarenhet av arbetet. Det blir pinnjakt för det är bara pinnar som granskarna kan räkna och tabellera.

Dessa tabeller, och krav på likformighet och ”evidens”, blir sedan norm när man granskar yrkesutövare såväl som enskilda ärenden. Det blir konflikter mellan granskare och granskad, mellan formalia och reell kompetens. I Sverige, med en stark statsidealistisk tradition, är den granskade i underläge. Myndighetens övertygelse om den egna felfriheten växer med varje ”lyckad” konfrontation och de granskades frustration tilltar i samma mån. I DN-artikeln varnar man för denna förtroendekris åt bägge håll. Man exemplifierar med lärarna som granskas av elva olika myndigheter. Psykiatrin har nog råkat ännu mer illa ut. Dikeskörningarna vid Säters sjukhus illustrerar vad som kan hända när en profession lokalt förlorar sin professionalitet och granskningen sköts av icke-professionella myndigheter.

För ett år sedan konstaterade jag, i en debattartikel i Läkartidningen [2], att Rättsliga rådets beslut inte kan överprövas ens om beslutet är uppenbart felaktigt. Rådet kunde ha svarat på kritiken men har inte gjort det. Ivo är en ny tillsynsmyndighet inom det medicinska och sociala området. Dess beslut kan i många fall inte heller överklagas. Då är det viktigt att besluten fattas på goda grunder.

Ett färskt tillsynsärende avser förskrivning av centralstimulantia (CS) vid en privatläkar-mottagning. Bakom oss i tid ligger en infekterad debatt där politiker, myndigheter, massmedia och vissa professioner haft en starkt negativ hållning till ADHD-diagnosen såväl som denna behandling [3]. Jag fick tidigt kritik för ”överdiagnostik” och för CS-behandlingen av vuxna med ADHD – samtidigt som CS-behandling vid en annan sjukdom, narkolepsi, kunde förskrivas av vilken distriktsläkare som helst [4].

Ivo bad en extern expert att granska ärendet som omfattar nio patienter. En av dessa patienter kände jag väl. Jag tog del av expertens synpunkter och förvånades över okunnighet och tvärsäkerhet. Ombedd av den granskade läkaren tillställde jag Ivo mina kritiska synpunkter och rekommenderade att granskningen skulle avslutas också för de åtta andra patienterna. Ivo lämnade sitt yttrande tio månader senare. Man kritiserar läkaren på ett antal punkter men vidtar inga åtgärder. Utan beslut om sådana går det inte att ifrågasätta handläggningen,  kritiken går oemotsagd vidare till massmedia, och där har läkaren blivit uthängd.

Läkaren är disputerad. Han beskrivs som ”leg.läk.”, utan akademisk titel. Anmälan tillkom eftersom ett stort antal tabletter (1800 Xanor) expedierats till en enskild patient under två dygn. Det som hänt var ett tekniskt fel med e-receptet som hade multiplicerat sig självt på nätet, utan möjlighet för läkaren att kontrollera detta. Apoteket kunde men gjorde det inte. Ändå öppnar Ivo ett omfattande och för skattebetalarna dyrt tillsynsärende av läkarens CS-förskrivning.

Enligt Ivo är det en ”ansvarsfull och grannlaga, ibland lång process” att ställa ADHD-diagnos. Lång är processen förvisso inom stora delar av den offentliga psykiatrin: först ska man vänta på remiss för utredning, sedan ska man utredas, sedan komma igång med behandling. Ett par år är inte ovanligt. Några veckor räcker gott för ställningstagande till CS-medicinering.

Ivo beklagar vidare att patienterna inte fått Strattera som är godkänt för vuxna. Som kliniker vet jag att det sällan fungerar. ”Effect size” i de kliniska prövningarna är inte imponerande – dessutom är substansen utprövad på icke-representativa patientmaterial (strikta inklusionskriterier enligt vilka ”normalpatienten” med vuxen-ADHD och alla tilläggsproblem inte kommer med i studierna). Effect size ligger klart högre, omkring 1.0, för CS i de internationella studier som finns. Men företagen har inget intresse av att registrera preparaten för vuxna – de säljer bra ändå med högkostnadsskydd. Utom Elvanse (en ny beredning av amfetamin) för vilken Läkemedelsförmånsnämnden har begränsat högkostnadsskyddet till barn, till skillnad från metylfenidat- och vanliga amfetaminpreparat. Hur har man resonerat?

Enligt Ivo ska läkemedelsdosen börja på lägsta nivå och trappas upp långsamt. Man ska årligen sätta ut CS-behandlingen och ompröva diagnos och behandling. De doser som läkaren förskrivit är ”för höga”. Hur vet Ivo allt detta? Har de egen kompetens? Har de konsulterat högt kvalificerade experter? Kan de hänvisa till nationella riktlinjer? Det är helt enkelt beskäftig amatörism.

Krav på kunskap och beprövad erfarenhet i medicinsk verksamhet (klinisk skicklighet) har ersatts av krav på att behandling ska vara evidensbaserad. Evidens bygger på gruppdata och statistik, behandling avser individer. Alla erfarna kliniker vet att individer är olika. Hur stort utrymme för detta har vi inom evidensramen? Alldeles för litet. Optimal dos CS varierar enormt mellan patienter. I det aktuella fallet var doserna noggrant utprovade med täta besök under ett flertal månader: slutdoserna varierade mellan 10 och 250 mg metylfenidat i dygnsdos. Så är det typiskt i kliniken men det begriper inte granskarna.

För drygt tio år sedan inbjöds jag till en nybildad grupp i England för ADHD-behandling av vuxna – man såg mig som pionjär inom området, bland annat för att jag tidigt visade att problemet är mycket vanligt i kriminella grupper [5, 6, 7]. Man blev förfärad över vad jag hade att berätta om den svenska situationen [3]. Gruppen har nyligen publicerat riktlinjer för Storbritannien – kanske något för IVO och Socialstyrelsen att läsa [8].

Hur hanterade Ivo min kritik av deras egen expert? Så här står det i utlåtandet: ”Leg.läk. Sten Levander har oombedd kommit med kritik som ifrågasätter kompetensen hos den oberoende experten. Ivo finner inga skäl att fästa avseende vid dessa bemärkningar”. Jag var tidigt aktiv inom området och publicerar fortfarande internationellt [9, 10]. Föraktet för klinisk forskning och akademiska meriter är tydligt.

Region Skåne har också granskat ärendet. I sitt utlåtande kritiserar man läkaren på ett antal punkter. Hans patienter har drygt 18 kontakter per år med honom. I den offentliga psykiatrin har man åtta ( i realiteten två med fyra olika hyrläkare). Man föreställer sig tydligen att det finns en ”patient-population” från vilken privatpraktiker drar obundna slumpmässiga urval till sin mottagning. Statistiskt signifikanta avvikelser i någon parameter talar för att verksamheten inte bedrivs enligt föreskrifterna: 18 är ”för många”, och ”en ovanligt stor andel av patienterna förskrivs CS”. En alternativ tolkning är att läkaren har profilerat mottagningen mot ”svåra” patienter, och särskilt mot sådana som kan ha nytta av CS-behandling.

Regionen kritiserar också läkaren för att ha haft ”noll kontakter med socialtjänsten”. I ett ärende har läkaren under 14 månader haft kontakt med minst tio representanter från två inbördes oeniga stadsdelsförvaltningar, upp till den politiska nivån. Till slut anmäldes läkaren av socialtjänsten för att ha låtit patienten bo i hans fastighet (det fanns ju inga alternativ). Samarbetet skulle fungera bättre med socialtjänsten om vi kunde nå samsyn omkring de psykiska störningarnas natur. Det kan vi inte därför att den treåriga utbildningen av socionomer, med få undantag, inte innehåller någon undervisning om klinisk psykiatri men däremot en hel del anti-psykiatri.

Vad gör man som läkare (om man upplever att man har ett ”kall”) när svåra patienter far illa därför att den offentliga psykiatrin är i kris och samarbetet med socialtjänsten inte fungerar? Enligt Ivo ska svåra fall skötas av den offentliga psykiatrin, även om de inte gör det. Jag påminner mig ett uttalande som kultpsykiatern Ronald Laing gjorde vid ett offentligt framträdande i Stockholms konserthus 1980. En förtvivlad kvinna i publiken banade sig fram till scenen: ”Hjälp mig annars tar jag livet av mig”. ”Happy suicide” sa Laing och flinade. Han var under 1970-talet husgud på DNs kultursidor, efter detta skrev inte DN mer om honom. Men vi ”gammeldags” läkare ska alltså, som Laing, två våra händer när människor går under, snarare än att följa vår yrkesetik och göra vad vi kan, om än otillräckligt och ibland vid sidan av regelverket.

Är det ovan redovisade ärendet en unik händelse, ungefär som Qvick/Bergwall-fallet enligt en känd polisprofessor – eller är det ett systemfel? Regeringen tror det senare i Qvick-fallet och har tillsatt en utredning. Argumenten i debattartikeln i DN gör det svårt att dra någon annan slutsats i det här redovisade ärendet. Vi har inte någon fungerande tillsyn av psykiatrin.

Ett antal personer som påbörjade sina läkarstudier för 50 år sedan återsamlades hösten 2013. Jag var en av dem. Som framgår av en artikel i Läkartidningen [11] är jag inte ensam i min kritik. Vi har gillat vårt yrke men blivit alltmer besvikna på Storebror.

Referenser

[1] Widmalm S, Widmalm F, Persson Th. Välfärden undermineras av vårt fokus på utvärderingar. DN Debatt 2014, 19 April: 6.

[2] Levander S. [Neither God nor The National Board of Health and Welfare can be subjected to review]. Lakartidningen. 2013 Jun 5-18;110(23-24):1168-9.

[3] Adolfsson R, Bejerot S, Engel J, Forssberg H, Heilig M, Humble M, Ingvar M, Levander S, Oreland L, Pedersen N, Asberg M, Ohman A. [Researchers and psychiatrists defending Gillberg's research on ADHD: Kärfve's campaign is a form of personal persecution and the scientific basis is missing].  Lakartidningen. 2003 Feb 20;100(8):636-7.

[4] Levander S, Sachs C. Vigilance performance and autonomic function in narcolepsy: effects of central stimulants. Psychophysiology. 1985 Jan;22(1):24-31.

[5] Dalteg A, Gustafsson P, Levander S. [Hyperactivity syndrome is common among prisoners. ADHD not only a pediatric psychiatric diagnosis]. Lakartidningen. 1998 Jun 24;95(26-27):3078-80. Review.

[6] Jensen J, Lindgren M, Meurling AW, Ingvar DH, Levander S. Dyslexia among Swedish prison inmates in relation to neuropsychology and personality. J Int Neuropsychol Soc. 1999 Jul;5(5):452-61.

[7] Rasmussen K, Almvik R, Levander S. Attention deficit hyperactivity disorder, reading disability, and personality disorders in a prison population. J Am Acad Psychiatry Law. 2001;29(2):186-93.

[8] UK Adult ADHD Network (UKAAN). Handbook of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. London 2013: Springer Healthcare.

[9] Rasmussen K, Levander S. Untreated ADHD in adults: are there sex differences in symptoms, comorbidity, and impairment? J Atten Disord. 2009 Jan;12(4):353-60.

[10] Dalteg A, Zandelin A, Tuninger E, Levander S. Psychosis in adulthood is associated with high rates of ADHD and CD problems during childhood. Nord J Psychiatry. 2014 Mar 12. [Epub ahead of print]

[11] Eriksson LS, Mossberg T, Rehnqvist Ahlberg N, Wahlström R. Återträffen. Läkar-tidningen 2014, (111, 15): 687-8.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev