Nyöppnad enhet hjälper cancerpatienter

– Det behövs ett tätt samarbete mellan reumatologer och onkologer för att kunna ta hand om de här personerna på bästa sätt, säger Anna Rudin som är överläkare i reumatologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Hon driver den nystartade mottagningen tillsammans med Inger Gjertsson, överläkare i reumatologi, och Max Levin, överläkare i onkologi. Hit remitteras cancerpatienter som drabbas av reumatiska biverkningar efter behandling med de så kallade immuncheckpointhämmarna. Det är en ny läkemedelsgrupp som har revolutionerat vården av bland annat malignt melanom och lungcancer.
Men behandlingen har även sina baksidor. Eftersom läkemedlen höjer immunsystemets aktivitet – i ett försök att bekämpa tumören mer effektivt – påverkas kroppen på åtskilliga sätt.

– Immuncheckpointhämmare släpper bromsen på immunsystemet som riskerar att löpa amok, och det kan resultera i att patienten utvecklar olika autoimmuna sjukdomar. Vi har exempelvis haft fall av svåra artriter, säger Inger Gjertsson.

Andelen immunologiska biverkningar av immuncheckpointhämmare är högre i den kliniska vardagen än vad som framkommit i publicerade studier, menar onkolog Max Levin.

– Det blev tydligt när vi började behandla malignt melanom med PD1-hämmare i större skala. I en egen studie på området fick uppemot 15 procent av patienterna reumatiska besvär, säger han.

För att lindra dessa biverkningar på bästa sätt vände sig Max Levin till kollegor på reumatologsidan. Det resulterade i den nya mottagningen och hittills har runt 20 cancerpatienter remitterats dit, varav ett tiotal har behållits för ytterligare behandling. Det bedrivs även klinisk forskning på plats, där man exempelvis studerar hur olika immunceller och cytokiner påverkas av cancerläkemedel hos patienter med och utan reumatiska besvär.

Enligt Anna Rudin är det vanligt att onkologer – utan att ha konsulterat reumatologer – behandlar reumatiska biverkningar med höga doser kortison under lång tid.

– Det är inte alls bra för patienten. Kortisonet hjälper bara för stunden samtidigt som medicineringen ger ytterligare biverkningar.

Hon understryker att det hela tiden krävs nya ställningstaganden för varje enskild patient, som görs tillsammans med behandlande onkolog, om vilka immunhämmande läkemedel som kan användas och i vilka doser. Man vill nämligen inte ge för mycket immunhämmande eftersom det kan försämra effekten av cancerbehandlingen.

– Jag tycker att landets reumatologer borde ha en ledande roll när det gäller den här typen av reumatiska biverkningar eftersom vi är immunologiskt kunniga. Det är vårt expertområde.

Även vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna skulle man vilja starta en liknande mottagning som den i Göteborg, berättar Jon Lampa som är överläkare och patientområdeschef för bland annat reumatologi.

– Under det senaste året har jag och mina kollegor träffat allt fler cancerpatienter med reumatiska besvär till följd av immuncheckpointhämmare. Det är helt klart en växande patientgrupp, säger han.

Jon Lampa ser framför sig att bland andra reumatologer, onkologer och gastroenterologer skulle kunna samarbeta på en sådan framtida mottagning. I nuläget finns dock ingen tidsplan för när den typen av verksamhet skulle kunna bli verklighet.

Högre upp i landet, vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, har man satt ihop en särskild arbetsgrupp för att bättre hjälpa patienter som drabbas av immunologiska biverkningar av de nya cancerläkemedlen. Här ingår läkare från ett tiotal specialiteter, däribland reumatologi, dermatologi och lungmedicin.

– Vi bistår onkologer med klinisk expertis beroende på vilken typ av biverkan det handlar om. Hittills har vi främst träffat patienter med besvär kopplade till hud och mage-tarm, säger Bengt Wahlin som är överläkare i reumatologi vid universitetssjukhuset och fortsätter:
– Arbetsgruppen har nyligen etablerats. Nu försöker vi nå ut till regionens onkologer så de vet att hjälp finns att få.

Även Universitetssjukhuset Örebro har nyligen satt samman en arbetsgrupp med olika specialister som ska bidra med expertis kring immunologiska biverkningar av immuncheckpointhämmare.
Antonios Valachis, docent och onkolog vid universitetssjukhuset, är ansvarig för den nya satsningen. Han tror att sjukvården kommer möta allt fler patienter som drabbas av exempelvis ledbesvär eller olika inflammationer till följd av dessa cancerläkemedel.

– Det är ofrånkomligt eftersom användningsområdet för immuncheckpointhämmare börjar breddas. Nu ges även läkemedelsgruppen i förebyggande syfte. Om fler patienter behandlas kommer även andelen immunologiska biverkningar att öka, och det måste vi göra oss redo att möta.

Satsning på nya råd vid följder av läkemedel

Nu kraftsamlar reumatologer för att det ska bli enklare att behandla och följa patienter som drabbas av reumatiska biverkningar av nya cancerläkemedel.

Man kommer bland annat ta fram nya behandlingsrekommendationer som ska författas av Anna Rudin, överläkare i reumatologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, och Ann Knight, överläkare i reumatologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Arbetet påbörjas nu under hösten och ett förslag ska förhoppningsvis finnas klart till januari, berättar Ann Knight, som understryker att det behövs bättre vägledning på området. Hon anser att nuvarande riktlinjer, som har tagits fram av onkologer, är för ospecifika.

– Dokumentet är inte tillräckligt detaljerat vare sig gällande diagnostik eller behandling av reumatiska biverkningar som berörs väldigt översiktligt. Huvudsakligen föreslås höga doser kortison och det kan fördröja en mer lämplig behandling samtidigt som patienten riskerar att få onödiga biverkningar i form av exempelvis infektioner, säger Ann Knight.

Hon betonar att man ofta bör överväga andra alternativ. Det kan exempelvis vara biologiska läkemedel eller DMARDs, alltså sjukdomsmodifierande läkemedel.

Gustav Ullenhag, docent och överläkare i onkologi vid Akademiska sjukhuset, är huvudansvarig för nuvarande riktlinjer om hur biverkningar av immuncheckpointhämmare ska behandlas. Han betonar att det finns få kliniska studier som har undersökt hur immunrelaterade biverkningar ska hanteras på bästa sätt. Framför allt saknas data för i vilken utsträckning som immuncheckpointhämmare ska ges till patienter som redan har en autoimmun sjukdom.

Gustav Ullenhag välkomnar reumatologernas initiativ om att ta fram egna behandlingsrekommendationer på området.

– Det är väldigt bra att de är engagerade i frågan. Jag ser gärna att deras rekommendationer blir en del av våra riktlinjer eller läggs till som ett komplement.

Det händer även saker hos Svensk reumatologis kvalitetsregister, SRQ. Från och med årsskiftet blir det möjligt att registrera reumatiska biverkningar av immuncheckpointhämmare, berättar Lotta Ljung som är ansvarig för projektet samt överläkare i reumatologi vid Norrlands universitetssjukhus.

– Komplikationer som kopplas till dessa cancerläkemedel kommer att utgöra en egen diagnos i kvalitetsregistret. Därmed kan patienterna följas över tid vilket kan ge oss reumatologer värdefull klinisk information.