Skarp kritik mot nya riktlinjer

Det var i april som Socialstyrelsen publicerade ett förslag på en uppdatering av nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. I de nya riktlinjerna betonas ännu starkare än i dag att artroskopisk kirurgi, alltså ortopedisk titthålskirurgi,  inte ska göras på patienter med artros.

En nyhet i riktlinjerna är att rekommendationerna nu vidgas till att också gälla patienter med degenerativ meniskskada, som alltså inte heller bör erbjudas kirurgi.

Det här har fått representanter från Svensk artroskopisk förening, SAF, att slå bakut.

– De här riktlinjerna innehåller flera felaktigheter och konsekvensanalyser som baseras på antaganden som inte stämmer. Framförallt vänder vi oss mot att de experter som har deltagit i arbetet under lång tid tillbaka kritiserat artroskopi som behandlingsmetod och inte har tillräcklig praktisk erfarenhet av artroskopi, säger Truike Thien ordförande i SAF till Dagens Medicin.

Att några av de experter som suttit i projektgruppen för riktlinjerna har engagemang i ett företag som marknadsför icke-kirurgiska metoder för att behandla artros är extra problematiskt anser Truike Thien.

– Det är grundare och konsult till ett företag som säljer skräddarsydda koncept för att lindra artrossmärta, jag tycker att det är att betrakta som jäv.

Anders Berg är projektledare för riktlinjearbetet på Socialstyrelsen säger att alla som medverkat i arbetet genomgått myndighetens sedvanliga jävsprövning som gett grönt ljus.

– Experterna har tillsatts genom vårt ordinarie förfarande där det vanliga är att sjukvårdsregionerna nominerar de som man anser ha rätt kompetens. Dessutom har vi haft en kontinuerlig dialog med det nationella systemet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården och vi tycker att det har varit en välbalanserad grupp med bred representation. Nu har vi en remissperiod och vi välkomnar alla synpunkter, säger han.

Kritiken som SAF har framgår också av deras remissvar som undertecknats av över 150 läkare och fysioterapeuter. Enligt Truike Thien gruppen inte kritisk till att fysioterapi ska vara första prioritet vid knäsmärtor.

– Professionen i Sverige har sedan många år haft inställningen att knäsmärtor och artros i sig inte är en indikation för artroskopisk operation. Men det finns även patienter med artros där artroskopi behövs på grund av andra problem som lösa broskbitar eller inslagna menisker eller som preoperativ bedömning inför större ortopediska ingrepp. Det finns helt enkelt undergrupper av patienter med artros som kan behöva kirurgi men dem har man helt bortsett ifrån, säger hon.

I remissvaret vänder sig gruppen mot att de nya riktlinjerna likställer artros med degenerativ meniskskada och att de båda tillstånden inte definieras ordentligt i riktlinjerna. Det anser också att det saknas tydlighet om vad som ska göras istället när träning inte hjälper.

Det vetenskapliga underlaget får också kritik, bland annat finns en studie som publicerades 1986 med i referenslistan för att peka på komplikationer med kirurgi. Detta trots att operationsmetoderna som används i är annorlunda.

Att Socialstyrelsen använt patientregister när de gjort konsekvensanalyser av effekterna av artros blir enligt dem alltför trubbigt.

– Man har överdrivit antal onödiga artroskopier i statistiken och tagit med  artroskopier hos patienter där röntgen inte visar artros men där det konstaterats vid operationen. Trots att artros inte var operationsindikation. Det blir väldigt märkligt, säger Truike Thien.

Enligt Anders Berg på Socialstyrelsen har en hel del diagnoskoder räknats bort i analysen.
– Vi har resonerat att vi ligger i underkant men detta är ett förslag och vi får se om något behöver justeras.

Socialstyrelsen presenterar i förslaget också hur mycket pengar som regionerna skulle kunna spara på att inte erbjuda patienter med artros eller degenerativ meniskskada artroskopi och redovisar summan över 250 miljoner kronor. Som räkneexempel har använts en prislista från Södra sjukvårdsregionen. Detta blir missvisande enligt SAF eftersom ersättningsnivåerna i Stockholm, där  de flesta operationerna utförs, ligger betydligt lägre. Med det underlaget skulle besparingen istället landa på 100 miljon kronor.

Det hälsoekonomiska underlaget har tagits fram i samarbete med Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, som försvarar beräkningen.

– Att det skiljer sig beror på om man bara räknar in själva operationen eller även till exempel vårdbesök i anslutning. Vi har tagit del av kritiken men bedömer att den kostnadsbild som uppges i underlaget är rimlig med avseende på prislistan vi använt. Motsvarande prislista för Stockholms sjukvårdsregion ger en linkande eller dyrare prisbild. SBU kommer dock nu att se över frågan igen säger Göran Bertilsson, projektledare på SBU.

Socialstyrelsen kommer att hantera inkomna synpunkter under sommaren och hösten. En slutversion av riktlinjerna är planerad till årsskiftet 2020/2021.

Dagens Medicin har utan framgång sökt de två experter som anklagas för jäv.

De allvarligaste invändningarna som SAF tar upp i sitt remissvar:

￭ Avsaknad av definitioner av artros och meniskskador och likställande av en degenerativt traumatiserad menisk med artros hos en i övrigt frisk 35-åring.
￭ För generaliserade slutsatser från ett relativt små urval av  studier som alla har uppenbara begränsningar.
￭ Inkluderande av ovidkommande operationer i beräkningarna/konsekvensanalysen.
￭ Direkt brist på kunskap – broskcellstransplantationer och andra metoder som till exempel  ledsköljning används sedan lång tid tillbaka inte längre som operationsmetod vid artros.
￭ Brist på klinisk förankring i expertgruppen .
￭ Felaktig beskrivning av komplikationer – troligen fler komplikationer vid obehandlade tillstånd.
￭ Undermåligt avsnitt om hälsoekonomi och avsaknad av alternativkostnader.
￭ Åldersgränsen för när artroskopi inte ska utföras sänks från 40 till 35 år vilket är för lågt satt
￭ Avsaknad av harmonisering med europeiska och tidigare nationella riktlinjer.

SAF bildades 2019 och samlar praktiserande artroskopister i Sverige- såväl inom universitet, offentlig och privat finansierad sjukvård.