Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Smärta

Vården söker nya lösningar för de sjuka åren i slutet på livet

Publicerad: 20 september 2004, 13:10

En bättre äldrevård behöver inte kosta mer - det kan tvärtom bli billigare. Nya svenska studier har visat att patienter som vårdas på geriatriska kliniker har kortare vårdtider och färre komplikationer än äldre som placeras på andra vårdavdelningar.


En nybildad grupp med geriatriska experter tar nu ett nationellt initiativ för att hjälpa landsting och kommuner att möta behoven från en åldrande och allt mer dement befolkning.  Hur skicklig vården än blir på att förebygga sjukdomar och förlänga våra liv tycks inte vårdbehovet under livets sista år minska. Bara några få av oss får dö utan krämpor i sömnen vid hundra års ålder. Vi andra får nog räkna med en besvärligare sorti.  - Man brukar tala om att skjuta sjukdomarna riktigt nära döden med hjälp av olika vårdinsatser. Men det har inte lyckats, säger Yngve Gustafson, professor i geriatrik vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.  På 30 år har svenskarna i och för sig blivit ungefär fem år friskare och vitalare, men de sjuka åren på slutet är lika många i dag som 1970.  - Så hur mycket förebyggande sjukvård vi än sätter in blir man skör och drabbas av sjukdomar när man blir riktigt gammal. I genomsnitt avslutar vi alla livet med några år då vi är beroende av hjälp, fortsätter Yngve Gustafson.  Men hur ska den hjälpen se ut - och kommer den räcka till det stadigt ökande antalet gamla personer? Antalet svenskar som passerat 80-årsstrecket beräknas vara fördubblat om 30-50 år. I dag finns 140 000 demenssjuka, om 30 år kommer de att vara 50 procent fler.  Frågan är omöjlig att besvara, för trots att äldrevården är en av samhällets mest krävande uppgifter finns det ingen som har en klar bild av hur den egentligen är utformad.  - Äldrevården är full av ekonomiska dribblingar mellan kommuner och landsting. Patienterna bollas fram och tillbaka mellan vårdgivare på ett sätt som gör det mycket svårt att överblicka och utvärdera effekterna av den vård de får, säger Gunnar Akner, docent i geriatrik och ordförande i Svensk förening för geriatrik och gerontologi.  Han var ansvarig för den rapport om den alarmerande bristen på evidensbaserade metoder inom äldrevården som Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, publicerade förra året.  Gunnar Akner har gjort en studie av hur geriatriken är organiserad i Sverige. Den publicerades i somras, i tidskriften Age and Ageing, och gav en dyster bild av läget.  - Kontentan av den utredningen är att geriatrik i Sverige är en ad hoc-verksamhet som saknar strategiskt tänkande på nationell nivå. Detta märkliga förhållande har lett till att antalet geriatriska vårdplatser per person över 65 år skiljer sig tiofalt mellan olika landsting i Sverige. Fyra landsting har inte någon geriatrik överhuvudtaget, säger Gunnar Akner.  I den tidigare nämnda SBU-rapporten konstateras att det råder stor brist på kunskap om hur äldre personer, över 65 år, ska behandlas. Det är något som oroar Yngve Gustafson.  - De flesta tror att man kan ge samma behandling till gamla patienter som medelålders personer, men det är fullständigt fel, säger han.  Som ett drastiskt exempel berättar Yngve Gustafson om en studie av benskörhet han gjorde tillsammans med sina doktorander på en grupp 70-åriga kvinnor. De utgick från en mängd artiklar som visar att hoppträning stärker skelettet och ville nu undersöka om sådan träning kan förebygga höftfrakturer hos äldre kvinnor.  - Men när de här damerna hade hopptränat i tre månaders tid upptäckte vi till vår stora förvåning att deras skelett inte hade blivit ett dugg starkare. I stället hade de förlorat 10 procent av sin benmassa i höften, vilket innebär en fördubblad risk att få höftledsbrott. Det är ett tydligt exempel på att kroppen inte reagerar på samma sätt hos gamla som hos yngre personer, säger Yngve Gustafson.  Han är upprörd över de många seglivade missuppfattningar han ofta möter inom äldrevården. Till exempel är det många som felaktigt blandar ihop demens med förvirring.  - En demenssjuk människa blir i och för sig lättare förvirrad eftersom hon har nedsatt hjärnkapacitet, men förvirringen är ingen naturlig del av demenssjukdomen. Ofta beror den på en medicinsk komplikation, säger Yngve Gustafson.  - Om en frisk människa plötsligt blir jätteförvirrad och börjar hallucinera, klättra över sänggrindarna, skrika och slåss så förstår nog de flesta doktorer att det är någonting som stör hjärnans funktion. Då gör man en utredning och behandlar orsaken. Men när en demenssjuk människa drabbas av akut förvirring ger man dem psykosmediciner eller binder fast dem, fortsätter Yngve Gustafson.  Många geriatriker är övertygade om att en bättre äldrevård inte skulle behöva kosta mer. Kanske skulle den till och med kunna bli billigare. Jan Marcusson, överläkare och professor i geriatrik vid Universitetssjukhuset i Linköping, har sedan 1997 lett ett demensprogram i Östergötland. Det går bland annat ut på att främja ett bättre samarbete mellan primärvården och specialistläkarna när det gäller att ta hand om dementa patienter.  - Den största utvecklingsmöjligheten vi har när det gäller att ta hand om våra äldre patienter, är att lära oss använda de resurser vi har inom kommun och sjukvård på ett bättre sätt. Det skulle betyda mycket mer än en ny medicin i dagsläget, säger han.  Arbetet går till stor del ut på att lära primärvården och specialistvården att arbeta bättre tillsammans. En modell som visat sig fungera bra är särskilda demensteam som kommer till vårdcentralerna några gånger per halvår för att hjälpa till med besvärliga patientfall.  - De träffar vårdcentralen och går igenom alla de patienter som primärvården har funderingar om. På så vid fattas besluten på rätt nivå, när man kan dra alla svåra fall tillsammans med en specialist. Vi jobbar konsultativt ihop med primärvården, inte bara kring demens utan också geriatrik i allmänhet. Det fungerar som en läroprocess och vi har märkt att man med tiden tar upp allt färre, men mer avancerade fall, säger Jan Marcusson.  I höstas tog Jan Marcusson initiativ till en nationell grupp som ska hjälpa landstingen och kommunerna att samordna sin demensvård på ett bättre sätt. Gruppens medlemmar kommer från hela landet och företräder Landstingsförbundet, Kommunförbundet, anhörigföreningar, läkemedelsföretag, specialistsjukvård, primärvård och akademi.  - Vi tror att vi kan hjälpa landstingen att göra vården effektivare för de här patienterna utan att det ska kosta en massa extrapengar. Det handlar inte om att skriva landstingen på näsan, utan om att bistå med kompetens och hitta smarta lösningar, säger Jan Marcusson.  För att landstingen ska kunna jämföras tar gruppen, som tills vidare går under namnet Nationell aktivitetsgrupp för demensfrågor, fram en kvalitetsmatris över saker som de tycker ska ingå i en bra demensvård.  - Då kan landstingen pricka av vad de har och vad de saknar. Vi ska göra en tio-i-topplista över landstingen. Då får de en sporre att jobba sig upp på listan och bli bättre på demenssjukvård, säger Jan Marcusson.  Han försäkrar att satsningen blir ett nollsummespel för landstingen.  - En bättre demensvård leder snabbt till minskade kostnader för lugnande medel, antipsykotika och färre läkarbesök. Det finns det data som visar, från bland annat försök i Kalmar, säger Jan Marcusson.  Det finns fler exempel på hur geriatriska arbetsmetoder tycks kunna leda till både ökad vårdkvalitet och förbättrad ekonomi. Yngve Gustafsons forskargrupp har precis avslutat en randomiserad studie där äldre patienter som brutit lårbenshalsen antingen vårdats på en geriatrisk avdelning eller legat kvar på ortopedkliniken efter operationen.  När koden för studien bröts kunde forskarna konstatera att vårdtiden för de patienter som fick sin eftervård på den geriatriska avdelningen var i genomsnitt tio dagar kortare än för de patienter som stannat kvar på ortopeden.  - De hade mindre än hälften så mycket fallolyckor, mindre än hälften så mycket trycksår, nutritionsproblem och sömnproblem. Det visar att ett geriatriskt arbetssätt kan ge enorma vinster för den gamla patienten, säger Yngve Gustafson.  Han beskriver det geriatriska arbetsssättet som ett teamarbete, där kompetensen hos sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister, sjuksköterskor och läkare utnyttjas på bästa sätt och alla samarbetar för patientens bästa.  Men det finns också andra lösningar som framförs som framtidsmodeller för äldrevården. Gunnar Akner tror till exempel att den största vinsten finns att hämta om geriatriska verksamheter har möjlighet att fortlöpande ha kontakt med den äldre patienten, även när det inte är fråga om akuta tillbud.  Därför har han, i samarbete med Solna stad, tagit fram ett förslag till en organisationsmodell för äldrevård som han kallar för äldrevårdscentral, ÄVC. En grundtanke är att lösa upp de starka gränser som finns mellan kommunens omsorg och landstingets vård, liksom mellan öppen och sluten sjukvård. Alla behandlingar ska föras in i en och samma journal.  - Poängen är att de som listar sig ska få all sin sjukvård, förutom akut blåljusvård, inom äldrevårdcentralens egen struktur. Geriatriker och annan personal med geriatrisk kompetens ska handlägga patienterna i både elektivt och akut läge, säger Gunnar Akner.  Han hävdar att detta skulle ge ett vårdtagarperspektiv, i stället för det vårdgivarperspektiv som är rådande i nuläget.  - I dag utvärderas varje vårdgivarenhet separat utan att någon har en helhetsbild av vad som egentligen händer med patienten, fortsätter Gunnar Akner.  Om allt går enligt planerna kommer den första äldrevårdscentralen att uppföras inom något eller några år. Landstingsfullmäktige i Stockholm beslöt i våras att det ska byggas en äldrevårdcentral i Solna och nu pågår utredningar om hur den ska dimensioneras och vilken inriktning den ska ha. Men trots framgången i landstingsfullmäktige låter Gunnar Akner inte helt lugn.  - Det måste få bli ett riktigt pilotförsök, där vi i lugn och ro kan utveckla och utvärdera projektet och verkligen säkra en kvalificerad äldrevård. Risken är att det här urvattnas och blir en underfinansierad kompromisslösning, med bevarat dubbelt huvudmannaskap och fortsatt separation av äldrevård och klinisk forskning, säger han.  Ett annat problem som äldrevården i Sverige dras med är det klena flödet av läkare som söker till specialistutbildningen i geriatrik.  - När jag nyligen föreläste för termin elva på läkarlinjen var det bara en, möjligen två, av 50 studenter som kunde tänka sig att bli geriatriker. Och när vi har AT-stämma ligger geriatrik i botten, säger Gunnar Akner.  Det kanske inte är så överraskande, efter alla katastrofrapporter som Gunnar Akner själv varit med om att skriva. Varför skulle en ung läkare frivilligt kasta sig in i denna besvärliga verksamhet?  - Det är ett av medicinens mest avancerade områden, som kräver breda medicinska kunskaper, gedigna kunskaper om åldrandet och en diplomatisk talang för att kunna fatta kloka beslut i samförstånd med både patienten och hans familj. Och när teamarbetet verkligen fungerar är det ett oerhört berikande sätt att arbeta och patienterna är som regel mycket positiva, säger Gunnar Akner.

Dela artikeln:

Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev