21-årig psykiatrisk patient blev förlamad

Det var i december 2016 som en 21-årig patient vårdades på en psykosavdelning vid ett universitetssjukhus. Patienten hade svårt att äta, och blev under vårdtiden även somatiskt sjuk med bland annat feber, påverkat allmäntillstånd och illamående. Patienten undersöktes vid ett tillfälle av läkare då personalen bedömde patienten som ytterligare allmänpåverkad, men ingenting mer gjordes.

Dagen därpå fann personalen patienten sittandes i sin säng med ansträngd och väsande andning. Den tillkallade läkaren konstaterade att patienten var lätt cyanotisk och medvetandesänkt. Patienten fördes med ambulans till medicinakuten med grav metabol acidos. Patienten var då komatös och förlamad i armar, ben och bål, och lades i respirator.

Först i januari i år skickade kliniken in en lex Maria-anmälan av händelsen. Det fanns "flera faktorer som kan ha spelat roll för de konsekvenser som uppstod för patienten", skriver verksamhetschefen i anmälan. Att patienten hade svårt att få i sig mat kan ha bidragit till ett försämrat allmäntillstånd och att patienten blev sjukare än normalt av den infektion hen fick. Flera byten av läkemedel i samband med litet intag av mat och dryck innebar stora risker för läkemedelsbiverkningar.

Chefen konstaterar också att tillsynen av patienten kunde ha varit tätare. De kunde även ha tillkallat en läkare tidigare på morgonen, men man ville avvakta i tron att det kanske rörde sig om vinterkräksjuka.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, skriver i sitt beslut att vårdgivaren brustit i sitt kvalitetsarbete eftersom händelsen inte uppmärksammades förrän långt efter att den inträffat. I övrigt bedömer Ivo att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda händelsen.