Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Patientsäkerhet

Analys av avvikelser avslöjar fel i stället för syndabockar

Publicerad: 5 mars 2002, 09:35

I stället för att leta syndabockar när något går fel i sjukvården inrättar Landstinget i Östergötland nu en IT-baserad modell för att hitta gemensamma nämnare bakom de fel eller avvikande händelser som inträffar.


En form av riskdatabas, där alla avvikelser samlas, ingår som en viktig del i det projekt som pågår och nu ska överföras på hela sjukvården i Östergötland. I databasen samlas alla avvikelser för att senare analyseras.   Utvecklingen av avvikelsehanteringen har skett på fyra kliniker: vid psykiatriska kliniken och barnkliniken på Vrinnevisjukhuset i Norrköping och vid anestesikliniken och njurmedicinkliniken på Universitetssjukhuset i Linköping.  Carin Thyrén, verksamhetsutvecklare vid psykiatricentrum på Vrinnevisjukhuset i Norrköping, pekar på att projektet har gjort att man börjat se med helt nya ögon på vad som är avvikelser.  - Tidigare såg vi våld och hot mot personalen som avvikelser. Nu när vi studerar avvikelser på ett mer systematiskt sätt kan vi se att våld och hot bara är kulmen på något som startat betydligt tidigare. Det kan vara ett uttryck för organisatoriska problem som skapar irritation och mynnar ut i våld, säger hon.  Ska inte leta syndabockar  Orsaker till avvikelser kan vara långa väntetider, förbud mot att röka eller att maten serveras kall.   - När irritationsmomenten blir tillräckligt många tappar patienten humöret och tar till våld, säger Carin Thyrén.   Hon anser att man tidigare var alltför inriktad på enskilda våldsamma händelser. Detta ledde till att onödigt mycket av vidareutbildningen inriktades på självförsvar.  - Men efter analysen inser vi att det kanske är helt andra saker vi behöver göra för att minska riskerna. Det är viktigt att hela personalen inser att organisationsförändringar och ett förändrat ledarskap är viktigt för att minska antalet hotfulla situationer, säger Carin Thyrén.  Martin Magnusson, klinikchef för njurmedicinska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping, funderar i samma banor.  - I projektet har vi under en viss tid koncentrerat oss på att följa vissa avgränsade processer för att se vilka avvikelser som uppstår. Det gör att vi inte längre ser avvikelser som enskilda händelser utan som del i en process som kan förändras, säger han.  Martin Magnusson hoppas att det här sättet att arbeta ska göra att avvikelsehanteringen blir mer inriktad på verksamhetsförbättring och utveckling och mindre på att leta syndabockar och straffa enskilda individer.   - Jag hoppas också att det här sättet att arbeta ska göra att vi kan ta fram nyckeltal som är användbara i hanteringen av avvikelser, säger han.  Ska överföras till övriga kliniker  Projektet kring avvikelsehanteringen har pågått i ett år och är nu klart att föra över till sjukhusens övriga kliniker, berättar Annika Lindqvist, projektledare vid CQ i Linköping som är Östergötlands centrum för kvalitetsutveckling.   Arbetet med avvikelsehantering skedde tidigare centralt i landstinget och det var svårt att skapa ett engagemang ute i verksamheten kring dessa frågor. Genom ett samarbete mellan kvalitetscentrat och den centrala enheten för riskhantering har avvikelsehantering blivit mer av en kvalitetsfråga.   - Tanken med projektet är att få personalen att arbeta optimalt med avvikelsehantering genom att se nyttan med arbetet, säger Annika Lindqvist.  Även inom andra landsting pågår arbete kring avvikelser. Dagens Medicin har tidigare berättat om ett projekt på Huddinge universitetssjukhus där man inrättat en intern säkerhetskommission för att förebygga olyckor och tillbud, se nr 34/01.

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev