Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Patientsäkerhet

Fem lex Maria-anmälningar från förlossningsvården i Skåne

Publicerad: 29 september 2020, 07:25

Region Skåne meddelade på måndagen att kvinnosjukvården lämnar in fem lex Maria-anmälningar. Samtliga handlar om brister i fosterövervakningen under antingen graviditet eller förlossning. Tre av fallen hade dödlig utgång för barnen.


Ämnen i artikeln:

IvoRegion SkåneSkånes universitetssjukhus

Pia Teleman, verksamhetschef för kvinnosjukvården på Skånes universitetssjukhus, Sus, uppger i ett pressmeddelande att alla händelser med ovanliga komplikationer hamnar i ett speciellt avvikelsesystem och att de utreds noga.

– Det som hänt är väldigt tragiskt och jag känner starkt med föräldrarna, säger hon i samma pressmeddelande.

Det utredningsarbete som gjorts tyder inte på att det finns systemfel gällande exempelvis arbetsbelastning eller bemanning.

Två av fallen som nu lex Maria-anmäls handlar om incidenter som hade kunnat leda till allvarliga vårdskador. Tre av fallen handlar om graviditeter där barnet har avlidit. I samtliga fall finns en koppling till hur man agerat utifrån så kallade CTG-kurvor. CTG är en förkortning av engelskans cardiotocography, och är en metod för att elektroniskt övervaka fostret under eller innan en förlossning.

I pressmeddelandet uppges att tolkning av övervakningskurvorna är en kritisk faktor inom förlossningsvården. I de tre fall där barnen avlidit har avvikande CTG-kurvor noterats. Det är agerandet därefter som nu sätts under lupp. Region Skåne konstaterar i pressmeddelandet:

”Det går inte att utesluta att utgången i de tre fallen hade kunnat undvikas om de hanterats på ett annat sätt.”

Regionen understryker också att det är ovanligt med händelser som leder till att ett barn avlider i samband med graviditet eller förlossning och att Sus, trots de fem anmälda fallen, ligger “lägre eller i nivå med övriga sjukhus i landet när det gäller andelen barn som drabbats av komplikationer under nyföddhetsperioden eller avlidit vid förlossning.”

Dagens Medicin har än så länge inte tagit det av lex Maria-anmälningarna.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, publicerade nyligen en kort rapport om att utvecklade arbetssätt kan minska risken för förlossningsskador. Av rapporten framgår att cirka 50 lex Maria-anmälningar kopplade till förlossningsvården gjordes under 2019 och att myndigheten riktade kritik i 30 klagomålsärenden. Några vanliga gemensamma nämnare finns i anmälningarna. Avsaknad av helhetsperspektiv vid bedömning av CTG, är en av dem. Exempel på det som  som oftast går fel enligt Ivo är att allvarlighetsgraden missbedöms vid avvikelser i CTG, eller att ett uppehåll görs i övervakningen trots att patienten identifierats som en riskpatient.

Cathrine Hofbauer

Reporter

cathrine.hofbauer@dagensmedicin.se

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev