Få hela storyn
Starta din prenumeration

Prenumerera

Torsdag03.12.2020

Kontakt

Annonsera

Meny

Starta din prenumeration

Prenumerera

Sök

Patientsäkerhet

Patient dog när syrgas kopplades till urinkateter

Publicerad: 30 Oktober 2018, 15:15

Foto: Fredrik Karlsson/Bildbyrån

En kvinna med kol som vårdades på medicinkliniken i Karlstad avled plötsligt. Efter dödsfallet upptäcktes att syrgas var kopplad till urinkatetern.


Ämnen i artikeln:

Centralsjukhuset i Karlstad

Det var i maj förra året som den 83-åriga patienten vårdades för kol-exacerbation på centralsjukhuset i Karlstad. Hennes tillstånd försämrades gradvis och efter ett brytpunktssamtal beslutades om vårdbegränsningar. Det var tänkt att patienten skulle flyttas till ett korttidsboende.

Kvinnan fick en urinkateter. I händelseanalysen har inte kunnat klarläggas hur slangen från syrgasen kunde kopplas till urinkatetern. När patienten larmade för smärtor i buken gick sjuksköterskan för att hämta morfin. När sjuksköterskan kom tillbaka var patienten livlös, kraftigt svullen och med subkutant emfysem över hela kroppen. Spontanblödningar noterades i ena örat och ena ögat. Sjuksköterskan akutlarmade efter narkos- och medicinläkare men eftersom beslut hade tagits om behandlingsbegränsningar gjordes inga upplivningsförsök.

Först när den avlidna patienten gjordes i ordning upptäcktes att urinkatetern var ihopkopplad med syrgasslangen. Utöver en lex Maria-anmälan gjordes då en polisanmälan. I den rättsmedicinska undersökningen konstateras bland annat att patienten hade en sammanfallen lunga samt luft i underhudens, bukens och bröstkorgens mjukvävnader. Dessa fynd är förenliga med att luft hamnat i blodcirkulationen, samt att luften kommit från syrgasslangen, står det i Rättsmedicinalverkets utlåtande. Rättsläkaren slår fast att obduktionsfynden ”starkt talar för ” att dödsorsaken var luftemboli och att inget framkommit som talar emot att dödsfallet varit ett olycksfall.

Sara Heyman

Reporter

sara.heyman@dagensmedicin.se

Ämnen i artikeln:

Centralsjukhuset i Karlstad

Dela artikeln:


Dagens Medicins nyhetsbrev

Välj nyhetsbrev