Sjukhus saknade utrustning för tvillingfödsel

Händelsen ägde rum i mars förra året då en kvinna i 40-årsåldern uppsökte en kvinnoklinik med för tidig vattenavgång i vecka 34+4. Att döma av journalen hade patienten en riskgraviditet med enäggstvillingar med gemensam moderkaka, tidigare kejsarsnitt, hög ålder och provrörsbefruktning, skriver Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Enligt patientens anmälan tillkallade hon personal vid två tillfällen under natten på sjukhuset på grund av vaginal blödning, utan att hon kände att personalen tog situationen på allvar. Strax efter klockan 01.30 på natten, vid det andra larmet, ordinerade jourläkaren kardiotomografi, en elektronisk fosterövervakning, efter att en rosafärgad flytning observerats. Ett vasa-praevia test, som används vid vaginal blödning för att identifiera om blodflödet kommer från fostret eller modern, genomfördes dock inte, visar journalanteckningar.

Tidig morgon förflyttades sedan patienten snabbt till förlossningen efter att ha larmat om att blödningen blivit rikligare. Ord står mot ord i hur händelseförloppet sett ut under natten. Enligt en sjuksköterskas yttrande hade patienten inte hört av sig fler gånger under natten innan läget blev kritiskt vid 06.30, något som patienten kallar ” rent ljug”. Ivo kan i alla fall konstatera att det inte finns någon dokumentation om att patientens tillstånd följdes upp under timmarna.

Under förlossningen upplevde läkarna som tog hand om det barnet som var mer illa däran att det andra barnet fick adekvat vård, med ventilering och hjärtmassage, berättar verksamhetschefen i sitt yttrande. Båda barnen upplevdes dock ha haft dålig status. Ett av barnen vårdades utan EKG-apparat, då det bara fanns en maskin på plats. Det ena barnet avled så småningom medan det andra klarade sig.

Vårdgivaren och Ivo klassar händelsen som en allvarlig vårdskada. Ingen enskild person klandras men varken handläggningen av patienten eller omhändertagandet av det ena barnet lever upp till patientsäkerhetslagen, som säger att ”en patient ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”, menar Ivo.

Kliniken har i efterhand bland annat tagit fram en handlingsplan för att minska risken att det hela inträffar igen och införskaffat en till EKG-apparat.

ADAM WENELL